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从麻桂配伍浅析方证动态变化

桂枝、麻黄是《伤寒论》中常见的配伍,探析此二药在不同方剂中的比例变化,或可了解方证动态变化规律。

桂枝麻黄是《伤寒论》中常见的配伍,探析此二药在不同方剂中的比例变化,或可了解方证动态变化规律。

桂枝、麻黄单用和配伍适应证

桂枝可以将脾胃运化的气血输布全身,是一种能量驱动药,后人将此功效称为“解肌”;麻黄并不具备这种作用,只负责“开窗户”。“窗户”是什么?是肺、皮毛、水道、膀胱。麻黄之所以能解表利水,无非就是能打开这层“窗户”。所以,麻黄非专治表,里病需要从表分消者,亦可用之。无表证而用麻黄,是《本经》所谓“止咳逆上气、破癥坚积聚”。

桂枝或麻黄单用,病人有无汗出均可。单味桂枝或麻黄的应用与汗出与否没有绝对关系,合用时才需考虑汗出与否。这是最容易被忽视的一点。

当桂枝配伍芍药时,针对症状为单纯表虚状态下的表不解,方剂如桂枝汤

桂枝配伍麻黄适用于病人出现一定的表郁、表实,而不是单纯的桂枝汤证。如果桂枝剂量小于麻黄,说明表郁较重,如大青龙汤、葛根汤、麻黄汤中麻黄与桂枝配伍比例分别为3:1、3:2、3:2。表郁越严重,麻黄桂枝的比例越大。如果桂枝用量大于或等于麻黄,说明病人表郁较轻,如桂枝二越婢一汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤、小青龙汤中麻黄、桂枝配伍比例分别为1:1、5:2(参考《康平本》,《宋本》为41:16)、5:3、1:1。

从表郁的动态变化探析《伤寒论》方证动态变化规律

单纯表虚用桂枝汤,出现“项背强几几”时需要加葛根。

若出现表郁,需用桂枝汤加麻黄。表郁轻者,可用桂枝二麻黄一汤(桂:麻=5:2)。表郁略重,用桂枝麻黄各半汤(桂:麻=5:3)。若表郁加重同时又伴有表邪入里化热的趋势,需加石膏,即:桂枝二越婢一汤(桂:麻=1:1)。桂枝二越婢一汤和小青龙加石膏汤中麻黄、桂枝的比例都是1:1,而且都有石膏,解表同时清里热,但是小青龙加石膏汤还有寒饮伏于内的情况。山东中医药大学刘惠民治疗外感的特色就是解表同时清里热,取法于桂枝二越婢一汤。

若表郁占据主导地位,麻黄的用量则大于桂枝,如:葛根汤和麻黄汤(桂:麻=2:3),因为麻黄汤里没有芍药,所以比葛根汤的发汗力度大些。若表郁加重的同时,还有表邪入里化热的倾向,可大青龙汤(桂:麻=1:3),方内生石膏清里热。

若表郁消失,表邪完全入里化热,初期病邪大多集中于上焦,即叶天士所说“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”,病人此时出现肺热壅滞,需要用麻黄杏仁甘草石膏汤的处方思路。如果伴有里热炽盛,此时热邪还在气分,需要考虑用白虎汤类方,伴有津亏需加人参。如果热邪从气分转移到血分,就需要结合六经辨证,选用栀子类方、柴胡剂、芩连类方等。其中,若有阳明里热炽盛、里实严重者,还需考虑承气汤类方。

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