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当归芍药散治疗闭经的思考

当归芍药散出自《金匮要略》,分别在《金匮要略?妇人妊娠病脉证并治》提到“妇人伓娠腹中?痛,当归芍药散主之。”以及《金匮要略?妇人杂病脉证并治》指出“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。

刘某,女,44岁。主诉“间断闭经1年余”。2018年5月8日初诊。1年前出现闭经,最长闭经半年,平时月经量多,痛经,有血块,白带偏多,无怕冷、怕热,大便不成形。舌淡红苔白脉缓。处方:当归12g,赤芍9g,川芎9g,白术30g,茯苓12g,泽泻9g,香附9g,乌药9g。7服。水煎服,日1剂,早晚分服。

2018年5月18日二诊:月经未至,大便较前好转,余症同前。舌淡红苔白脉缓,嘱患者继服7剂。

2018年5月29日三诊:5月27日月经至,月经量较多,血块多,大便偶有不成形。舌淡红苔薄白脉缓。处方:柴胡9g,当归12g,赤芍9g,茯苓15g,苍术12g,栀子9g,益母草15g,炙甘草3g。7服,水煎服,日1剂,早晚分服。

2018年6月8日四诊:月经已结束,大便基本成形,食冷易腹泻。舌淡红苔白脉缓。处方:党参15g,高良姜9g,苍术12g,益智仁9g,补骨脂9g,香附9g,炙甘草3g。7服,水煎服,日1剂,早晚分服。

服药后,大便正常,嘱其停药,1年后因他病就诊,告知月经正常。

注:当归芍药散出自《金匮要略》,分别在《金匮要略?妇人妊娠病脉证并治》提到“妇人伓娠腹中?痛,当归芍药散主之。”以及《金匮要略?妇人杂病脉证并治》指出“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。

该条文虽给出当归芍药散的主症为腹痛,但临床中是否所有女性妊娠腹痛或者杂病中的妇科病都可以用呢?《医宗金鉴》甚至明确提出:“诸疾腹痛,谓妇人腹中诸种疾痛也。既曰诸疾痛,则寒、热、虚、实、气、食等邪,皆令腹痛,岂能以此一方概治诸疾痛耶?当归芍药散主之,必是错简。”由此可知临床中如何更好地理解该方尤为重要。

当归芍药散证的病位在哪里?《金匮要略阐义》中注解该条文时,提出“妇人之病,由肝郁者居多,郁则气凝血滞,或痛或胀,或呕或利,云腹中诸疾痛,诸者,盖一切之辞。当归芍药散,舒郁利湿,和血平肝,即有兼证,不妨加味治之,诚妇人要方也。”徐氏提出当归芍药散的病位在肝,那么为何没有加入柴胡,而选择白术、茯苓呢?《班秀文妇科医论医案选》中认为:“综合全方,实有调和气血,祛除水湿的作用。”尤在泾的《金匮要略心典》曰:“妇人以血为主,而血以中气为主。中气者,土气也。土燥不生物,土湿亦不生物,芎、归、芍滋其血,苓、术、泽泻治其湿,燥湿得宜,而土能生物,疾痛并蠲矣。”单纯就药物组成及以方测证而言,似乎上述班氏和尤氏说法更为贴近临床,当归芍药散方中减去泽泻,加人参熟地黄、炙甘草正是我们熟悉的八珍汤,比较两首方剂,更容易理解,八珍汤偏于扶正,而当归芍药散驱邪。且为何要血分药加入利水药,更加体现了“血不利则为水”的病理特点,正如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中:“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通;经为血,血不利则为水,名曰血分。”而对于其治疗,《金匮要略·水气病脉证并治第十四》指出:“问曰:病有血分水分,何也?师曰:经水前断,后病水,名曰血分,此病难治。先病水后经水断,名曰水分,此病易治,何以故,去水,其经自下。”结合本案病例,患者闭经前表现为大便不成形、白带增多等水湿症状,三诊月经至,改用逍遥散,加强疏肝健脾作用,待月经结束后,给予温脾补肾顾本而收工。

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