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张志礼辨治皮肌炎经验

皮肌炎是以是以侵犯皮肤和肌肉为主的一种自身免疫性皮肤病,主要侵犯皮肤和横纹肌。

皮肌炎是以是以侵犯皮肤和肌肉为主的一种自身免疫性皮肤病,主要侵犯皮肤和横纹肌。其临床特征为皮肤红斑、水肿、色素沉着、肌肉疼痛无力、行动困难等。有时可只侵犯肌肉而无皮肤症状,称之为多发性肌炎,亦可只侵犯皮肤而肌肉症状不明显,称之为无肌病性皮肌炎。本病属皮肤科危急重症,临床中多与肿瘤相伴发,伴发率为5.7%~52.2%,其中以胃癌、乳腺癌和肺癌最常见。张志礼教授是我国著名的皮肤科专家,师从于我国著名中医外科专家赵炳南,全面继承了其学术思想和临床经验,并与自己的西医经验相结合应用于临床,成为我国中西医结合治疗皮肤病的开拓者。他潜心皮肤病研究数十载,最擅长治疗重症及疑难皮肤病,现将其治疗皮肌炎经验介绍如下。

病因有虚实之分

皮肌炎属中医“肌痹”“肉极”“痿症”范畴。其病名首见于《素问·长刺节论》,其中写到:“病在肌肤,肌肤尽痛,名曰肌痹,伤于寒湿”;《圣济总录》中记载“肉极”表现为:“肉极者,令人羸瘦无润泽,饮食不生肌肤……体重怠惰,四肢不欲举”;明代《文堂集验方》中描述“痿症之状,四肢难举,不能伸缩转动,状若瘫痪。”皮肌炎病位在肌肉、皮肤,并可累及筋脉关节,且与脾胃等脏腑关系密切。其病因有虚、实之分,实证多因外邪痹阻肌肉脉络,如《诸病源候论》中记载的“风寒湿三气合而为痹......在于肌肉之间,故其肌肤尽痛”;虚证多为脾胃虚弱,失其运化,气血亏虚,如《医学举要》中提到“肌痹属脾,留而不移,汗多,四肢缓弱,皮肤不仁,精神昏塞”;皮肌炎病久,水湿痰瘀痹阻肌肉,易成虚实夹杂之证。

张志礼认为,皮肌炎多因七情内伤,气隔血聚,瘀阻经脉,郁久化热生毒酿成;或因肾阳虚衰,阴寒偏盛,寒湿之邪侵于肌肤,不能温煦,致使阴阳气血失衡,气机不畅,瘀阻经脉,正不胜邪,毒邪犯脏而致病。治疗时应详辨虚实,初期多为实证,以祛邪为主;中后期扶正或扶正祛邪兼顾。

辨证分三型治疗

根据张志礼多年的临床经验,认为本病辨证可分为三型。他在治疗皮肌炎时坚持中医辨证与西医辨病相结合,他认为皮肌炎的早期诊断、早期治疗对患者的转归及预后极其重要。

毒热证

一般见于皮肌炎患者急性期,病情急性发作,皮损呈紫红色水肿样,常伴有高热、肌痛无力,胸闷食少,舌质红绛,舌苔黄厚,脉数等热象,常合并感染、出血等并发症。治疗此证型时张志礼喜用金银花连翘板蓝根黄芩黄连败酱草青蒿重楼白花蛇舌草等清热解毒药,现代药理研究证实多有广谱抗菌抗病毒作用或免疫抑制作用,其中连翘能够解浮游之火而解肌肉、筋骨之邪热淫毒;同时可配合生地、丹皮、生玳瑁赤芍白茅根等凉血清热药,其中生地既可凉血止血,又可养阴清热,丹皮凉血且能散瘀;火毒炽盛时可应用黄芩、黄连、栀子等通泄三焦之火,助三焦通利。高热不退加羚羊粉或犀角粉冲服;毒热重时加人工牛黄;关节痛重加乌梢蛇、元胡;热毒重时加板蓝根、败酱草、重楼、白花蛇舌草;水肿重时加车前子泽泻

寒湿证

急性期患者经以上治疗病情缓解后,或隐袭发病的亚急性慢性患者,病程日久,体质多虚,皮损呈暗红色肿胀,肌痛无力,舌质淡,苔薄白,脉沉缓或沉细。张志礼认为此时应以中医药扶正培本,益气温阳通络为主。在治疗上应健脾益肾固其本,解毒活血通络治其标,同时配合养阴益气,调和阴阳。此时可应用黄芪党参白术山药茯苓等健脾益气,乌梢蛇祛风湿、通经络桂枝、仙灵脾温阳散寒。气虚者可重用黄芪;畏寒肢冷加附片、鹿角;红斑不退时,加鸡冠花凌霄花;血瘀症状较重时可用丹参鸡血藤、鬼箭羽;关节冷痛较重时加白芥子;见肝肾亏虚症状时加女贞子菟丝子

虚损证

疾病后期,皮肌炎皮损呈暗红或不明显,消瘦,倦怠乏力,睡眠欠佳,畏寒,食少纳差,腹胀,便溏。舌质淡,舌体胖,边缘有齿痕,舌苔少或无苔,脉沉细缓。张志礼认为此时病情迁延,主要以阴阳不调,气血两虚症状为主,治当调和阴阳,益气养血通络。可用首乌藤、鸡血藤、天仙藤钩藤调和阴阳,通行经脉;赤白芍当归、丹参养血活血;熟地补血养阴;黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气。低热时可加青蒿、地骨皮;气阴两伤,阴虚肺燥者加南北沙参;关节痛者加秦艽;伴发恶性肿瘤加重楼、山慈菇、白花蛇舌草。

中西医结合治疗展优势

张志礼在治疗皮肌炎时坚持中医辨证与西医辨病相结合,他认为皮肌炎的早期诊断、早期治疗对患者的转归及预后极其重要。临床中有典型皮肌炎皮损,且伴有肌无力、肌酶升高的患者比较容易诊断,但很多患者的临床表现并不典型,此时当树立整体观念,综合患者的全身症状表现,详询病史,仔细诊察;且临床中约有20%~30%的皮肌炎成人患者伴发恶性肿瘤,尤其是40~60年龄段的中老年女性,在头面颈胸等光敏部位见充血性恶性红斑者,尤其要警惕是否有恶性肿瘤的因素,如未发现肿瘤也应定期随访。在治疗上,张志礼认为急性暴发型,应首选糖皮质激素,能有效的控制病情进展,必要时激素联合免疫抑制剂。中医辨证治疗能发挥重要作用,毒热证以清热解毒、清营凉血为法,寒湿证及虚损证患者,体质多虚,其主要病机是虚和瘀,此时应以中医药扶正温阳培本、活血化瘀通络为主。皮肌炎以脾虚为本,病久及肾,气血两虚,气隔血聚,临床中虽分三证,但辨证时不可生搬硬套,如病久多呈寒热错杂、虚实夹杂,在治疗上应健脾益肾固其本,解毒活血通络治其标,虚实兼顾。

注重配合中医外治法

张志礼重视皮肌炎内外合治,外治经验如:皮肌炎初期炎性肿胀肌肉疼痛者,可用伸筋草30克、透骨草30克、红花10克煎水温浴,每日1次。寒湿型肌肉僵硬,皮肤紫暗者,可用正红花油作肌肉按摩,每日3次,以局部皮肤微红为度,也可用紫色消肿膏兑入10%活血止痛散混匀,局部按摩并做被动活动,每日二次。红斑皮疹可外用黄连膏。对于恢复期出现肌肉萎缩的患者,可配合针刺治疗,取穴阴交足三里血海曲池等穴位,同时配合灸法更为有效。

日常调护提高体质

张志礼认为皮肌炎的日常调护也是非常重要的,如日常调护不当,往往加重病情。故在诊疗中应嘱皮肌炎患者,急性期或病情进展期时应卧床休息,注意营养,给予高蛋白、高维生素、高热量、无盐或低盐饮食,避免日晒,注意保暖,并可配合采用健脾益胃的食疗,如莲子肉、花生、桂圆肉等。肌炎症状减轻后,应鼓励患者适当活动,以延缓肌肉萎缩。若肌肉出现萎缩,应给予按摩或透热疗法。成人患者应积极寻找原因,排除潜在的恶性肿瘤,发现肿瘤应及时治疗。

验案举例

案例一

邢某,女,33岁。1985年12月29日初诊。患者近9个月双眼睑反复水肿、潮红伴四肢乏力,于当地医院诊断为“皮肌炎”,予地塞米松1.5毫克,1日3次,口服治疗,病情略有好转,但仍自觉乏力,关节肌肉疼痛,卧位翻身、手臂上举及下肢下蹲困难,纳差,口干,咳嗽。皮科检查:双眼睑及周围呈暗红色水肿性红斑,颈部V三角区有类似皮损,甲周可见暗红斑,双手指抚之冰冷,双手臂仅可上举至胸,以右手为重,不能下蹲。血象及血清酶升高。舌淡,苔白,脉细数。诊断为皮肌炎,辨证为脾肾不足,寒湿阻络,气隔血聚。治以健脾益肾,温经散寒,活血通络。

处方:健脾益肾方加减。黄芪30克,太子参15克,白术10克,茯苓10克,丹参15克,鸡血藤15克,赤芍10克,白芍10克,黄精15克,玉竹10克,女贞子30克,秦艽15克,山药30克,桂枝10克,桑白皮15克,地骨皮15克。配合应用抗生素治疗,同时继续服用地塞米松1.5毫克,每日3次,口服。

服上方21剂后卧位时可自主翻身,上肢可上举,食纳乏力好转,咳嗽、口干消失,仍不能下蹲,四肢末端发凉,胸闷胀,夜寐梦多,舌脉同前。原方去赤白芍、黄精、玉竹、山药、桑白皮、地骨皮,加首乌藤、天仙藤各15克,益母草枳壳各10克,白茅根、白花蛇舌草各30克。

继服3个月后可下蹲,已无胸闷,时有腹胀,双足时肿胀,纳可,梦多。舌暗胖有齿痕,脉缓,继用健脾益气、活血通络法治疗,上方去桂枝、首乌藤、天仙藤、白茅根,加冬瓜皮15克、桑白皮10克、车前子15克、板蓝根30克。

再服3个月后,病情明显减轻,激素减量至每日0.75毫克,1日3次,口服,血象及血清酶恢复正常。此后继续门诊中西医结合治疗,随访3年,病情稳定。

按:本例患者中医辨证为寒湿证,此型患者病程迁延,脾主肌肉四肢,本例患者平素乏力,肌肉疼痛,卧位翻身、手臂上举及下肢下蹲困难、纳差,均为脾气亏虚表现;肾在体合骨、主水、主纳气,患者关节疼痛、双眼睑水肿、咳嗽口干,均为肾阴亏虚、肾气不足表现;患者双手冰冷,皮疹色暗红,为寒湿阻络、气隔血聚表现。综合患者舌淡,苔白,脉细数,辨证属脾肾不足,寒湿阻络,气隔血聚。治以健脾益肾、温经散寒、活血通络之法。方中黄芪、太子参、白术、山药、茯苓健脾益气利水;黄精补气养阴、健脾益肾,平补肺脾肾三脏;女贞子滋阴补肾;玉竹养阴润燥,生津止渴;丹参、鸡血藤、赤白芍活血化瘀;秦艽祛风湿、通经络;桂枝通阳行瘀,温经散寒;桑白皮、地骨皮清肺止咳。二诊时患者口干、咳嗽消失,故去养阴清肺之品,加用首乌藤、天仙藤等活血通络之品。三诊时患者双足肿胀明显,已无四肢发凉症状,故去桂枝等温经散寒药,加用冬瓜皮、车前子等利水渗湿药。服药3个月后,患者诸证减轻,激素减量,收效良好。

案例二

朱某,女,26岁。1989年1月5日初诊。患者5年前出现面部及上肢红斑肿胀、关节肌肉酸痛乏力、低热,于北京某医院确诊为“皮肌炎”,予强的松1日40毫克口服治疗后病情缓解并减量。现强的松维持剂量为1日10毫克,仍有面颈部红斑,肌肉酸痛乏力,吞咽无力,平素易感冒,食少纳差,大便干,月经量少色暗。皮科检查:双眼睑、胸前V型区紫红色水肿性红斑,下蹲后虽可自行站起但较困难。舌暗红,苔薄白,脉细滑。诊断为皮肌炎阴阳失调,气血两虚,经络阻隔证。

处方:冲和汤合养阴解毒汤加减。鸡血藤15克,天仙藤15克,钩藤15克,当归10克,生地10克,熟地10克,黄芪10克,党参10克,白术10克,茯苓10克,赤芍15克,金银花10克,板蓝根10克。继续用泼尼松10毫克,每日1次,口服。

服上方7剂后乏力减轻,吞咽通畅,皮疹颜色变淡,现夜寐欠安,梦多,仍有肌肉酸痛,舌脉同前。原方去党参、板蓝根,加太子参10克、首乌藤15克、丹参10克。继续用泼尼松10毫克,每日1次。继服1个月后下蹲站起已无困难,面部红斑肿胀基本消失,原方继续治疗。再服3个月后,病情平稳,门诊继续中西医结合治疗。

按:本例患者中医辨证为虚损证,此型患者一般病程较长,病程较久,体质虚弱,气血亏虚而夹瘀,因而表现为平素易感冒、月经量少色暗;阴不敛阳,虚阳浮越于上,表现为面颈部红斑;气血凝滞,经络不通,则表现为肌肉关节活动不利,肾阳虚衰,命门之火不足,少火不生,则消瘦无力。阳气虚衰,气虚不能鼓动血脉,则见舌淡,脉细等气血不足之象。综合患者舌脉表现,治之以调和阴阳,补益气血,通经活络。张志礼治疗此型皮肌炎喜用赵炳南“四藤”,即首乌藤、鸡血藤、天仙藤、钩藤,可通行十二经,调和脏腑、气血、阴阳,舒筋活络;当归、生地、熟地、赤芍养血活血;黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾利水;金银花、板蓝根清解在上焦之热。二诊时乏力减轻,故去党参,改用太子参清补;皮疹颜色变淡,上焦毒热症状减退,故去板蓝根,加用丹参增强活血之力。服药3个月病情平稳,收效良好。

专家免费咨询热线:010-87264942(咨询时间:上午8:30-下午5:00)

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