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石膏:清阳明气分热专药 非大剂不能取效

石膏,有生、熟二种,生者有清热泻火,除烦止渴之效,主要用于清泄多种热邪;熟者是指用火煅后形成的煅石膏,有收敛生肌之效,主要用于外科敛疮。

石膏为一种矿石,主要为含水硫酸钙。性味辛、甘、大寒,归肺、胃经。石膏,有生、熟二种,生者有清热泻火,除烦止渴之效,主要用于清泄多种热邪;熟者是指用火煅后形成的煅石膏,有收敛生肌之效,主要用于外科敛疮。二者功效迥异,不可混用。

临证心法

热病烦渴

石膏辛甘而性寒,辛能解肌、甘能缓热、寒能泄热,《本草新编》认为其“乃降火之神剂,泻热之圣药”,自古以来,石膏就是治疗伤寒、温病等内热炽盛的必用之药。

伤寒阳明热盛 从现存文献来看,张仲景的《伤寒杂病论》最早运用石膏,其主要功效就是治疗阳明热盛证。最能体现石膏核心功效的是《伤寒论》中的白虎汤,原书主治“三阳合病”,症见“腹满身重,谵语遗尿,口不仁,面垢”,与同书第6条中所载“风温,脉阴阳俱浮、自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”相类似,均属于外感热病中的高热昏迷状态。此方重用石膏至1斤(250克),配伍知母、炙甘草、粳米,以清解三阳经之无形热邪。后世多以该方治疗阳明热盛,高热烦渴,面色红赤,大汗出而热不退者。同书之白虎加人参汤则于方中加人参,治疗阳明热盛大汗伤津,高热烦渴者。后世诸家以石膏治疗伤寒热病之高热不退者,代不乏人,如《重订通俗伤寒论》以石膏与大黄、玄明粉、知母等同用,名白虎承气汤,治疗阳明热病,高热神昏,烦热口渴,便燥尿赤者。再如《太平圣惠方》石膏散、《普济方》之青丸子都是以石膏为主,治疗外感热病之高热。

温病气分热炽 石膏在伤寒病中应用颇多,对于温病及温疫热病,同样也是必用之品。其实,《伤寒论》之伤寒病,本自包括温病及温疫在内,只是名称不同,故后世有“阳明为成温之薮”的说法。因此,温病学家也将石膏广泛应用于温病、暑病、湿温、温疫等诸多热病见有高热烦渴者。他们在临床上不仅广泛应用白虎汤、白虎加人参汤,还以两方为基础创制了很多新方。如《温病条辨》的三石汤(合石膏、寒水石滑石),治疗暑湿病湿热充斥三焦,邪在气分;《类证活人书》白虎加苍术汤,以白虎汤加苍术,治疗湿温病身热多汗,胸脘痞闷。再如《太平惠民和剂局方》紫雪丹、《重订通俗伤寒论》之柴胡白虎汤等,都是医家常用之方。

需要说明与强调的是,石膏用于治疗外感热病的热盛烦渴,不论伤寒抑或温病,其用量必需要大,张仲景用至1斤,余师愚、张锡纯也是大剂取效,因此必须加以重视。有些人认为石膏不溶于水,即使开大量也无用,或是认为石膏性大寒,惧其过用伤阳,都是错误的。临床实践表明:石膏不用大量根本起不到解热作用,笔者用石膏泄热起手即是50克,最大量曾用至100克,常常应手而效,若用量小于30克,则基本无效。

近年来,用大剂石膏为主治疗小儿流感高热、麻疹、乙脑、流脑等高热不退,大热烦渴的报道层出不穷,也再一次印证了石膏清泄阳明、气分热邪的正确性与科学性。

里热兼表 石膏配伍解表药物,还可用于里有蕴热而表邪不解者,《伤寒论》大青龙汤就是杰出代表。本方将石膏与麻黄桂枝杏仁相伍,治疗外寒内热,无汗烦躁者。《医学衷中参西录》之清解汤,则以石膏与薄荷蝉蜕、甘草同用,治疗“温病头痛,肌肤壮热,背部恶寒”,可以说是大青龙汤的缩小版。再如柴胡白虎煎、防风通圣散,也是解表、清里合用的典范。

斑疹出血

石膏不仅善于清阳明与气分之热,而且由于其有辛甘透发之性,可以透发郁火,对于气营两燔,甚至热入血分,热盛动血之证,亦颇为适宜。如《温病条辨》之化斑汤,即是在白虎汤的基础上加用玄参犀角而成,治疗温病气营两燔,高热口渴发斑。《疫疹一得》之清瘟败毒饮,则以大量石膏(180~240克),配伍生地、黄连、丹皮、栀子、玄参、犀角、连翘、芍药等,治疗温疫热毒,气血两燔证,症见大热渴饮,头痛如劈,干呕狂躁,谵语神昏,视物错瞀,或发斑疹,或吐血、衄血,四肢或抽搐,舌绛唇焦者。《万病回春》牛蒡芩连汤,则以石膏与牛蒡子、大黄、黄芩、黄连、玄参、连翘等同用,治疗积热在上,症见头顶肿起,或面肿,或从耳根上起之大头瘟毒。

石膏不仅用于治疗外感热病之发斑,当今临床更多用其治疗红斑鳞屑性皮肤病,如红斑狼疮、银屑病、玫瑰糠疹、急性痘疮样苔藓样糠疹、慢性苔藓样糠疹、扁平苔癣等,只要辨证属于血热炽盛、迫血妄行者,均可以石膏配伍清热凉血药治之。

痰热咳喘

石膏性寒,入肺胃经,善清肺胃之热,因而对于痰热壅肺,肺失宣降之咳嗽喘息,效果良好。治疗痰热咳喘的代表方当属《伤寒论》中的麻杏甘石汤。笔者认为,对于肺有蕴热,肺气不宣所致之咳嗽、喘息、哮证,没有任何一方的疗效可以与此方相媲美,本派传人用此方治疗肺热咳喘取效者比比皆是。由于本方含有麻黄、石膏,有人畏麻黄如虎、畏石膏如蛇蝎,故而很多人治疗咳喘不是首先考虑本方,而是先想到止嗽散、桑菊饮之类,诚为可惜。自《伤寒论》以后,用此方加减治疗痰热咳喘者代不乏人,如《仁斋直指方》之五虎汤,即在麻杏甘石汤基础上加茶叶而成,治疗咳喘痰多色黄。近代则以此方为主治疗麻疹肺炎兼心衰者,效果颇佳。

用石膏配伍其他药物治疗痰热咳喘之方,还有许多。诸如《症因脉治》石膏知母散,以石膏、知母为主药,配伍桑白皮地骨皮等,治疗“暑热伤肺,咳嗽发热,烦渴咽干”。《医门法律》清燥救肺汤,以石膏配伍桑叶麦冬、杏仁、枇杷叶等,治疗“温燥伤肺,气逆而喘,干咳无痰”。《温病条辨》之宣白承气汤,用石膏配伍大黄、杏仁、瓜蒌皮,治疗“阳明温病,下之不通,喘促不宁,痰涎壅滞,大便闭结,脉右寸实大”,证属肺气不降者。笔者曾自创一首治疗哮喘验方,由麻杏石甘汤当归半夏苏子陈皮前胡厚朴、旋复花、蝉蜕、僵蚕地龙、大黄而成,治疗各种类型哮喘证属肺热挟痰湿者,效佳。当代学者则以本方加入鱼腥草、桑白皮、葶苈子、瓜蒌仁、黄芩,灌肠治疗小儿咳嗽100例,总有效率91%;以麻杏喘咳饮(麻杏石甘汤加前胡、枳壳、连翘、川贝、地龙、桔梗等)口服治疗小儿肺炎喘嗽148例,总有效率达100%。

胃热呕逆

胃热炽盛,气机壅滞,胃气不降则发为呕吐,石膏可清阳明胃热,且质重沉降,故善治阳明胃热之呕逆。《伤寒论》载有竹叶石膏汤,首开石膏为主治疗胃热呕逆之先河,本方以石膏一斤,配伍半夏、麦冬、竹叶、人参、甘草等,治疗“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐”。《金匮要略》竹皮大丸,则以石膏与桂枝、甘草、白薇同用,治疗“产后虚热,心烦呕恶”。后世《圣济总录》石膏竹茹饮,效法仲景,以石膏与竹茹为主药,配伍白茅根、玄明粉、半夏、人参,治疗胃热呕吐。《千金要方》止呕人参汤,则以石膏配伍人参、芦根、黄芩同用。《医略六书》竹茹石膏汤,以石膏与姜半夏、陈皮、竹茹等同用,治疗小儿麻疹呕吐。据笔者经验,上述清胃热止呕方中加入连翘,临床更增效力。

头面热盛

阳明经行于面,而火性炎上,外感风热或内热炽盛,循经上攻,壅滞于上,可致头晕头痛,咽喉肿痛,口舌生疮等,石膏善清阳明之热,且《本草衍义补遗》认为其可“上行至头”,故对于头面热郁所致之诸证有效。

阳热上壅之头痛 热壅于上,清窍堵塞,不通则痛。治疗热壅头痛,石膏为古代医家善用之品。如《圣济总录》神朱石膏丸,以石膏与川芎冰片同用,治疗多种原因引起的头痛;《仁斋直指方》芎芷散,以石膏与荆芥白芷、川芎同用,治疗风邪上壅,头胀头痛;再如《太平惠民和剂局方》中之太阳丹,以石膏配伍乌头、白芷、甘草、川芎同用,治疗风痰上壅之头痛眩晕。笔者在临床上,对于热壅于上之头痛,多以石膏与川芎、白芷、白芍牛膝相伍,效果满意。

胃火牙痛 足阳明经挟口环唇,入上齿中,络齿龈,阳明郁火或阳明热盛,循经上冲,可以导致牙痛龈肿。石膏善清阳明郁热,故为治疗风火牙痛之要药。如《景岳全书》二辛煎,即以石膏配伍细辛,二味皆辛,皆可行散,一寒一热,互为配合,治疗“阳明胃火上炎,牙根口舌肿痛不可忍”。《外科证治全生集》则以石膏配伍生地、防风、薄荷等,治疗“风火牙痛”。《医宗金鉴》清胃散(清胃散加石膏),以石膏治疗小儿热蕴于胃,牙龈肿如水泡,胀痛难忍者。笔者用清胃散合二辛汤治疗实火及虚火牙痛,效果满意。

口舌生疮 《小儿药证直诀》之泻黄散,以石膏与藿香、栀子、甘草、防风配伍,治疗小儿脾胃伏火,口疮口臭,肤热唇干之证。《医宗金鉴》以石膏配伍黄连、黄芩、生地等,治疗小儿鹅口疮。

火热咽痛 足阳明胃经过咽喉,胃热循经上攻,可以导致咽痛。石膏入阳明而性寒,故为治疗胃火上冲咽痛之要药。如《喉科秘诀》石膏汤,即以石膏为主,辅以知母、玄参、天花粉、甘草,治疗“肺胃热盛,咽喉肿痛”。《外科正宗》凉膈散,以石膏配伍栀子、天花粉、牛蒡子等,治疗“咽肿痰盛,膈间有火”者。石膏配伍其他药味,尚可用于治疗咽喉疫病之患,如《疫喉浅论》竹茹石膏汤,以石膏配伍竹茹,治疗“疫喉白腐”;《疫痧草》夺命饮,以石膏与羚羊角赤芍等同用,治疗“烂喉痧”。

风热目痛鼻疾 阳明经行鼻旁目下,石膏有清透之功,故对于眼目及鼻疾属热者,也可建功。如《圣济总录》石决明散,用石膏配伍石决明、菊花、黄连、甘草治疗“目赤涩痛”;《奇效良方》以石膏配伍丁香、苦丁香、粟米、赤小豆,治疗鼻不闻味,或生息肉。朱仁康先生创凉血清肺饮,则以石膏配伍生地、丹皮、黄芩等治疗酒糟鼻及痤疮,效佳。

湿热内郁

由于石膏性寒,且味辛能散,故自古多用于治疗湿热内郁之证。如《金匮要略》越婢汤,以石膏与麻黄、生姜、甘草、大枣同用,治疗风水化热,遍身浮肿者;木防己汤,则以石膏配伍人参、防己、桂枝治疗膈间支饮。后世《太平圣惠方》龙胆散,以石膏配伍白茅根、木通、大黄等治疗湿热黄疸。《小品方》三物茵陈汤以石膏与茵陈、栀子同用,也治湿热黄疸。

笔者认为,当今临床用石膏为主治疗湿热痹症最为多见,即现代医学诊断为风湿、类风湿关节炎、痛风以及其他风湿免疫类疾病,如红斑狼疮、皮肌炎、斯蒂尔氏病等。笔者治疗此类病证,喜用恩师刘渡舟先生推荐的《温病条辨》加减木防己汤。此方由经方木防己汤加入杏仁、滑石、通草薏苡仁而成,原书用治暑湿痹,此方对于风湿类疾病,只要是湿热偏盛者,效果颇佳,尤其对于类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮效果更佳,其用药的关键就是要重用石膏,用量需在50克以上方效。

胃热消渴

石膏清热泻火、甘寒不峻,治疗郁热型糖尿病确有疗效。《伤寒论》中白虎汤、白虎加人参汤,自古以来就是治疗消渴病的有效方剂,而《古今录验》之五蒸汤,以石膏配伍知母、生地、竹叶等,治疗肝肾阴虚,骨蒸劳热,口干而渴;《素问病机气宜保命集》人参石膏汤,以之配伍人参、知母,甘草,治疗上消多饮;再如《辨证录》止消汤,以之配伍生地、玄参、知母,《景岳全书》玉女煎,以之配伍熟地、知母、牛膝、麦冬,均可治疗肾虚胃火,烦热消渴。笔者对于临床上最常见的气阴两虚型糖尿病患者,自拟一基本方(生石膏、知母、黄芪、人参、玄参、山萸肉、枸杞子、鬼箭羽、天花粉、川连等),随证加减化裁,疗效满意。

外用敛疮

石膏生用治疗范围甚广,而煅用也有其妙用。煅石膏主要用于外用,笔者一概不用煅石膏内服治病。石膏煅后主要用于以下几个方面。

湿疮烫伤 《青囊秘传》以石膏与黄柏同用,治疗湿疹发痒。《中医外科学讲义》以石膏配伍青黛、滑石、黄柏,治疗一般湿疹,焮肿痒痛。《外科大成》青蛤散,以石膏与轻粉海蛤壳粉、青黛、黄柏同用,治疗黄水湿热等疮.笔者曾在临床配伍应用过此方,疗效确实。《肘后备急方》单用石膏研末,治疗汤火烂疮;《梅师集验方》以此治疗“油火烫伤,痛不可忍”。现代临床报道,用煅石膏粉处理烧伤创面,能很快结痂,减少分泌物渗出,防止感染,促进创面愈合。还有学者报道用大黄、煅石膏、滑石粉、海螵蛸研末外敷,治疗乳头乳晕湿疹效佳。

疮疡溃后不愈 《外科正宗》生肌散,以石膏与赤石脂龙胆草血竭等同用,治疗“多骨疽、腐骨脱落,肉迟不收”。《医宗金鉴》九一丹,以石膏与升丹按9:1比例研末外用,治疗“疔疮溃破,拔疔根,搜脓清热生肌”。当代临床报道,以化腐生肌膏(红粉雄黄、煅石膏等)涂敷治疗溃疡不愈50例,治愈率达90%。

酒糟鼻 以石膏与生石灰等份研细,用时以酒调成糊状外敷,每日1次,一般连用3次,治疗12例,均愈。但皮肤有破损者忌用。

用药眼目

石膏的药性

神农本草经》记载石膏药性为“微寒”,《本草经集注》始谓其性“大寒”,且后世多尊之,尤其金代张元素谓石膏为“阳明经大寒之药,能寒胃,令人不食,非腹有极热者,不宜轻用”之说出,对后世临床应用石膏影响极大,从而大大限制了其应用范围。但是,明代李时珍《本草纲目》传承《神农本草经》之旨,明确石膏药性为“微寒”,《药品化义》谓其连寒都达不到,称其“性凉”。近代名医张锡纯更是善用石膏,极有心得,也谓石膏“性凉”,并说“其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药”。北京四大名医之一的孔伯华也认为,“谓石膏大寒之说,主要倡于唐、宋之后,沿袭成风”;“一般认为其性大寒,实则石膏之性是凉而微寒。凡内伤外感,病确属热,投无不宜,奈何今之医者不究其药性,误信为大寒而不敢用。尝因摒医家如此,故病家见方中用石膏,亦畏之如虎,如此谬误流传,习而不察之弊,乃余所大惑而不能解也”。

综上所说,笔者结合51年的临床经验认为:石膏性凉,最多算作微寒,故而临床可以放胆用之,不必太过拘谨。

石膏的用量

由上所述,石膏性微寒,并非大寒,况且其质重而不易溶于水,有效成分不易煎出,故其用小量无效,必以大量方可,从张仲景动辄用半斤、一斤,后世余师愚、吴鞠通、张锡纯、孔伯华等医家大量用石膏的经验来看,笔者认为,一般以30~100克为宜,病重者可更加之。另据现代临床报道,用生石膏80~120克为主治疗小儿高热,或以生石膏50~150克为主治疗急性痛风性关节炎,均取得较好疗效,而未见明显的副作用。

石膏的煎法

石膏的主要成分为含水硫酸钙,石膏不溶于水,但是石膏的药效不一定完全由硫酸钙决定,其中还含有其他微量元素,也可能参与其药效作用。石膏的煎法一直以先煎为主,但是从张仲景、张锡纯等大量用石膏的方剂看,还有一点并未引起别人的注意。即在大量应用石膏时,一般都要加入含用淀粉的物质同煎。如张仲景配用粳米,张锡纯配伍山药,个人认为,这是其增加其药效物质溶出性的关键,因此,在临床大量应用石膏时必须注意,或加粳米、或加山药,以便提高其药效。

注意事项

石膏毕竟性微寒,且临床用量偏大,因此对于脾胃虚寒、阴虚内热、阴盛格阳之真寒假热患者,当忌用或慎用。

专家免费咨询热线:010-87264942(咨询时间:上午8:30-下午5:00)

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