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肺肠同病急治标 挽救病患于危难

新型冠状病毒肺炎属于中医学疫病范畴,湿毒疫邪是其病因。在普通型新型冠状病毒肺炎患者中,湿毒疫邪闭肺是主要病机,此外常可见脾脏受累。

基本资料

郭某,女,60岁,退休人员,2020年2月6日入院。既往有胆囊结石手术史、急性胰腺炎病史。

发病过程

患者于2020年1月23日出现发热、咳嗽,次日就诊,胸部CT提示“双肺外带片状磨玻璃影”,予利巴韦林注射液静脉滴注、阿比多尔口服等治疗后无好转。1月28日出现气促、乏力加重,仍反复发热,体温波动在37.1℃~38.5℃,遂于急诊留观治疗,吸氧下血氧饱和度最低80%,使用无创呼吸机辅助呼吸。2月4日查新型冠状病毒核酸检测阳性,经治疗,症状改善不佳,于2月6日收入住湖北省中西医结合医院。入院诊断:①新型冠状病毒肺炎(危重型);②呼吸衰竭(Ⅰ型)。

入院体格检查:T37.6℃,P105次/min,R26次/min,BP110/60mmHg。辅助检查:血常规示白细胞计数11.01×109/L,淋巴细胞绝对值0.39×109/L,余基本正常。炎症标志物:CRP93.15mg/L;血清淀粉样蛋白A>300mg/L。血气分析:pH7.52,PO290mmHg(给氧10L/min),PCO232mmHg,BE3.6mmol/L。肝功能示ALB29.4g/L;肾功能、凝血功能正常。治疗上,西医予利巴韦林注射液静脉滴注、阿比多尔口服抗病毒治疗,并予甲强龙40mg(每12小时1次)静脉滴注抗炎,配合对症支持治疗。

首诊证候

2月7日(患者入院后第2天)首诊:患者神清,烦躁,面色偏红,呼吸急促,无创呼吸机辅助呼吸,吸气压15cmH2O,呼气压6cmH2O,给氧10L/min,咳嗽,痰少,昨日入院后有发热,体温37.7℃,发热前少许畏寒,服退热药后汗出热退,乏力,胸闷心慌,双颞部头痛,纳欠佳,眠差,口干口苦,大便每日1次、偏烂,小便正常。舌尖边红,苔黄厚而干,脉弦数。

辨证论治

病机诊断:疫毒闭肺,累及肝胆、肠腑。

治则治法:急则治标。肺肠同治,清热解毒,宣肺通腑。

中药处方:血必净注射液50ml加入生理盐水,每12小时1次,静脉滴注;中药汤剂以麻杏石甘汤、大柴胡汤、升降散合方加减。拟方如下:

麻黄9g,苦杏仁10g,石膏45g,瓜蒌皮15g,瓜蒌仁15g,大黄10g(后下),葶苈子10g,桃仁15g,柴胡20g,黄芩10g,枳壳15g,白芍10g,蝉衣10g,僵蚕10g,姜黄10g。

服法:水煎成300ml,不拘时少量频服。

随诊过程

2月10日二诊:用药后患者未再出现发热畏寒,气促好转,入院2天后可停用无创呼吸机,烦躁缓解,咳嗽,痰少,头痛明显减轻,仍有胸闷、心慌,纳眠、口干口苦等症状改善,大便烂,服药后大便增至每日2次。舌尖边仍红,苔黄腻,脉弦数。前方得效,无发热,病势有所逆转,续服前方2剂。

2月12日三诊:患者神清,无发热,静息下偶有气促,动则明显,咳嗽,痰少,胸闷心慌好转,纳欠佳,口干明显,无口苦,大便每日1次、偏干。舌尖边仍红,苔薄黄,脉弦数。考虑邪毒伤阴,前方去升降散,合增液汤。拟方如下:

炙麻黄9g,苦杏仁10g,生石膏30g,瓜蒌皮15g,瓜蒌仁15g,大黄10g(后下),葶苈子10g,柴胡20g,黄芩10g,枳壳15g,白芍10g,生地15g,玄参10g,麦冬10g。

服法:水煎成300ml,分早晚2次温服。

患者病情逐渐向愈,截至2月17日已转为普通型患者。

2月19日四诊:患者神清,静息下已无气促,可于床边简单活动,活动后胸闷、气促,咳嗽,痰白质稀量少,已无心慌,纳仍欠佳,少许口干,大便每日1次,基本正常。舌尖边偏红,苔薄黄,脉弦。证属余毒未清、痰浊阻肺,以化痰平喘、行气健脾为法,改用小柴胡汤半夏厚朴汤加减。拟方如下:

柴胡20g,黄芩10g,枳壳10g,白芍10g,法半夏10g,生姜10g,红枣20g,炙甘草10g,厚朴10g,茯苓20g,紫苏子10g,炒谷芽20g。西洋参10g(另炖服用)。

以上方加减治疗近10天,患者情况稳步改善。

2月27日复查胸部CT,提示双肺多发磨玻璃样感染灶。

3月1日五诊:患者神清,可步行五六分钟,活动后气短、乏力,动则汗出,咳嗽,痰白量少,纳可,口干,无口苦,大便每日1次,基本正常。舌淡红,苔薄黄,脉滑。证属肺脾两虚、痰浊阻肺,以健脾补肺、化痰平喘为法,予柴胡桂枝汤加减。拟方如下:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,党参15g,生姜10g,红枣15g,桂枝10g,白芍10g,枳壳10g,茯苓15g,紫苏子10g,五指毛桃20g,炒白术10g,炙甘草10g。

3月9日六诊:患者神清,活动后气短、乏力,汗出有好转,咳嗽,痰少,纳可,二便正常。舌淡红,苔白腻,脉滑。患者病情基本稳定,复查CT提示肺部渗出较前有所吸收,拟近日转外院继续康复治疗,出院中药守方同前。

按语

证候特点:案例为较典型的新型冠状病毒肺炎危重型患者,临床上有发热、喘促、咳嗽等呼吸道症状,病位在肺。但除此以外,还可见头痛、心烦眠差、纳差、口干口苦等症状,从中医角度来看,病位已累及脾胃、肝胆、心包等脏腑。新型冠状病毒肺炎由普通型向重型、危重型发展时,多有类似特点。

病机分析:该案例患者出现发热、喘促、咳嗽等呼吸道症状,考虑为疫毒闭肺。而头痛、心烦眠差、纳差、口干口苦、脉弦数等,考虑为疫毒内陷,肝胆湿热邪毒蕴结。患者发热、纳差、舌苔厚而干,为湿热疫毒困阻中焦表现;虽然大便通,但舌苔已不润而干,考虑疫毒已化燥伤阴。整体来看,病性虽有本虚,但以标实为主,表现为湿热疫毒闭肺,累及肝胆,并有化燥内陷趋势。

治疗思路:本患者虽进展至危重型,但素体尚属壮实,临床表现以标实证为主,故急则治标,以祛邪为要。患者发热、喘促、咳嗽,属于疫毒闭肺,选用麻杏石甘汤、宣白承气汤。针对头痛、心烦眠差、口干口苦、脉弦数等肝胆湿热毒蕴表现,虽然大便通,但舌苔已不润而干,考虑化燥伤阴,故需枢转少阳、清降阳明,合用大柴胡汤。患者发热、纳差、舌苔厚而干,考虑湿热邪毒郁结在里,又用升降散宣畅气机、分消疫毒。用药后热退、喘促好转,视病机逐步下调祛邪力度,以免伤正。其间考虑存在阴液耗伤,合用增液汤。后期情况好转,但患者胸闷、气促、咳嗽、痰少等症状持续存在,考虑为疫毒浊邪困肺。患者痰少,但病机有湿浊困肺,考虑该疫毒浊邪属于无形之痰,故在应用小柴胡汤枢转少阳的同时,合用半夏厚朴汤以清无形之痰。在康复阶段,患者汗出多且明显,表现为肺脾两虚、浊毒未净,故用柴胡桂枝汤枢转少阳,肃降浊毒,健运太阴脾胃。

临证启发:新型冠状病毒肺炎属于中医学疫病范畴,湿毒疫邪是其病因。在普通型新型冠状病毒肺炎患者中,湿毒疫邪闭肺是主要病机,此外常可见脾脏受累。而在重型、危重型患者中,病位除了在肺,还可累及脾胃、肝胆、肠腑、心包等多个脏腑,病机复杂,病性多表现为疫毒壅盛、正气虚衰、虚实夹杂;在治疗上应祛邪与扶正兼施,根据患者具体情况灵活变通。(谢东平 广东省中医院援鄂医疗队)

专家免费咨询热线:010-87264942(咨询时间:上午8:30-下午5:00)

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