严氏内科治疗伏风咳嗽经验

严氏内科是海派中医内科丁甘仁一脉的分支，代表医家有严苍山、严世芸、潘华信等。曾聆山东中医药大学孙绍周教授言：“海派皆宗丁甘仁，然各有发挥”。伏风咳嗽是严苍山提出的特色理论，亦是师法丁甘仁临证经验而有所发挥的内容之一。兹结合临证体悟及读书所得对严氏内科治疗伏风的咳嗽经验进行简要介绍。

?伏风咳嗽概念

伏邪是中医学重要的发病理论，意指人体感受邪气不即刻发病，病邪潜伏体内，在外邪引动或其他诱因作用下逾时而发。关于伏邪的概念，《伏邪新书·伏邪病名解》载：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪”。叶天士言：“譬之宵小，潜伏里闬，若不行动犯窃，难以强执。虽治当于病发，投以搜逐，而病去必当养正”，并针对伏邪的病理特点，提出“病发搜逐”“病去养正”的分期论治思维。

伏风是伏邪的一种，指感受风邪，伏藏于脏腑经络，不即时发病，逾时伺机而发者。伏风发病具有风邪善行数变、易动难静、兼夹他邪、病位偏上的基本特点。

伏风咳嗽是伏风致病的一种，为风邪伏于上焦肺系，以咳嗽为主症的一类疾病。临床常以阵咳、顿咳、呛咳、痉咳为主，有反复发作病史，伴有咽痒的特点。叶天士言：“盖六气之中，惟风能全兼五气。”伏风咳嗽每易兼夹他邪，且邪气内伏，多有变化，或化热、或化痰、或化瘀、或化毒等，变化不一。

?丁甘仁治疗伏风咳嗽重疏风宣肺，运脾逐湿

丁甘仁医案中有诊疗伏风咳嗽的明确记载。《丁甘仁医案·肿胀》载：“程，女，肺有伏风，痰气壅塞，脾有湿热，不能健运，以致咳嗽气逆，面浮四肢肿，食入腹胀有形，小溲不利，苔薄腻，脉浮滑，势成肿胀。急拟疏风宣肺，运脾逐湿，庶免加剧耳。紫苏叶一钱、青防风一钱、光杏仁三钱、象贝母三钱、连皮苓四钱、陈广皮一钱、桑白皮二钱、大腹皮二钱、莱菔子炒研，三钱、枳实炭一钱、汉防己三钱、冬瓜子皮各三钱。”

肺有伏风夙疾，失于宣降，痰气壅塞；脾有湿热内阻，健运无力，气壅湿滞。症见咳嗽气逆、头面四肢浮肿、食后腹胀、小便不利，苔薄腻，脉浮滑。病情迁延失治，后转为肿胀。丁氏立法疏风宣肺，运脾逐湿。肺为水之上源，主一身之气，宣则水道通调，气化则湿化；脾主运化水湿，健运则湿去，食后无腹胀之虞。方用苏叶、防风宣畅肺气，疏风解表。肺主宣降，宣不离降，杏仁、桑白皮降中有宣，可恢复肺气的条达之性。贝母、冬瓜子、茯苓、陈皮化痰散结。陈皮、茯苓、炒莱菔子、枳实健脾助运，化湿理气。茯苓皮、陈皮、桑白皮、大腹皮仿五皮饮之意，与防己、冬瓜皮等同用，解头面、四肢浮肿。全方兼顾肺脾，化痰燥湿，行气利水。

丁甘仁《医经辑要·治咳要注》言：“求其属而散去外邪，则肺气清而咳自愈。”丁氏治疗伏风咳嗽，着眼于肺脾二脏，不拘于咳嗽之症，而虑伏风之变，法疏风宣肺，运脾逐湿，表里双解。

?严苍山治疗伏风咳嗽多用麻黄，以加味麻杏石甘汤为主方

名医严苍山家学颇丰，先就读于上海中医专门学校，后师从于丁甘仁，供职于上海四明医院，1927年与秦伯未、章次公等创办上海中国医学院，从医疗疾，传道授术，为中医药事业做出了巨大贡献。严苍山论治伏风咳嗽经验独到，门人沈经宇在《严苍山治伏风咳嗽撷要》中有具体介绍。

治疗咳嗽，首在察邪气之性，辨其轻重虚实而择药用之。严苍山于《咳嗽提纲》中指出：“盖因肺邪如盗贼入门，先要察其为大贼、小偷，小偷只要大叫一声，就会抱头鼠窜而去，倘是大贼，非要用武器以驱逐之，不得去也。如牛蒡、荆芥、前胡等是驱‘小偷’之药，而‘大贼’则非麻黄不可矣”。咳嗽因风而致者最多，《咳嗽提纲》载：“春令之分温致咳，夏令之风热致咳，秋令之风燥致咳，冬令之风寒致咳，总而称之为外感咳嗽。如钟之外撞而鸣，盖风能鼓荡五气而伤人，故《内经》称风为百病之长、兼全五气是不错的”。

麻黄为治疗伏风咳嗽的专药。严苍山治疗咳嗽多用蜜炙麻黄，剂量只有六分至一钱（一钱为3克），疗效极快。麻黄为驱逐肺邪的猛将，凡服普通宣肺药不效，可加服麻黄，二三剂即效，临床中屡用不爽。理法方药量，理明法立，方出药择量定。经方家用麻黄每以大剂取效，而严苍山则用小剂宣畅肺气，效果亦甚佳。

麻杏石甘汤为治疗伏风化热咳嗽的有效方剂。《伏邪新书·伏风》载：“风伏肺络，鼓荡痰饮，发为咳喘吐白沫……兼化热者，麻杏石甘汤。”严苍山在《增辑汤头歌诀·发表之剂》中指出：“麻杏石甘汤，《伤寒论》肺热而喘仲景方，散邪清热义深长。”他认为外感咳嗽见喉痒，咯痰不爽者，乃伏风未达化热之明证，治法不论新久，均宜清宣，并拟定了加味麻杏石甘汤的主方（《严苍山治伏风咳嗽撷要》）。他还创立了加味麻杏石甘汤（炙麻黄、炙石膏、光杏仁、生甘草、桔梗、炙紫菀、熟牛蒡、冬瓜仁等），轻清宣肺，于治疗寒包火咳嗽和风温、风热、风燥咳嗽，症见咯痰不爽、痰塞胸口必多咳而后出者，并注：“如咯痰甚爽，痰薄不厚者，石膏不适用也”。

严世芸认为咳嗽的基本病机是正虚邪实，肺失宣肃。其中，肺失宣发，多见于早期；肺失肃降，多见于后期，邪实以痰浊为主，风痰多伴咽痒。风盛则痒，痒则咳甚，咽痒为风咳常伴症状，非指伏风咳嗽，凡风邪所致皆可见。严世芸针对咽痒呛咳，多加用酸甘化阴和熄风药，如乌梅、甘草、白鲜皮、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、僵蚕等，入络搜风，针对气道高反应性效果甚佳。体悟伏风咳嗽，风邪久伏肺络根深蒂固，加之络脉纤细迂曲，只有虫药才能攻伐其根基、搜逐其邪气。针对部分痉挛性咳嗽，因风胜则痉，故以虫药止痉散邪，这是山东中医药大学刘献琳教授的临证经验。余每推荐于他人，用之甚好。观严世芸教授经验，有异曲同工之妙。

严氏内科一脉，源于丁甘仁，而屡有发挥。伏风咳嗽是咳嗽中的特殊类型，风邪致咳，多用麻黄；伏风化热者，当以加味麻杏石甘汤为主方。