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胃食管反流病诊治经验

胃食管反流病是因胃内容物反流入食管而引起的食管炎性疾病,临床上以烧灼、返酸、胸骨后灼痛为主要表现,属于“吞酸”“呕吐”“郁证”“反胃”等范畴。

胃为多气多血之腑,治疗胃病首先要分清病在气还是在血,抑或是气血同病。病在气,有气滞、气虚、气陷之分;病在血,则有血虚、血瘀之别。治胃病的原则是调和气血,和胃止痛。气滞者治以疏肝理气,气虚者治以益气补虚,气陷者治以补气举陷;血虚者治以补血和营,血瘀者治以活血化瘀。若气血同病者,则气血同调。如气滞血瘀则治以理气活血,气血两虚则治以补益气血。

脾胃属土,有长养万物之功,在人体生理功能中具有十分重要的作用,因此治病应以“胃气为本”“得谷者昌,失谷者亡”。若脾胃一败,则百药难施。唯有中央健,方能四旁如。凡遇疑难杂症久治不愈,在遍试各种治法均难以取效的情况下,应着重从调理脾胃入手。这就是“久病不愈从胃治,上下交损治其中”。脾胃为后天之本,气血化生之源,疑难杂症年深日久,或他脏病变影响于脾,或其产生的湿浊痰瘀等病理产物困滞于胃,或长期服药损伤胃气,或饮食劳倦、兼感外邪等,“内伤脾胃,百病由生”,使病机更趋复杂多变。当此之际,只有先调理脾胃,脾气健运则湿浊痰饮等病理产物易化,余邪势孤得驱,胃气得开则气血生化有源。

胃食管反流病是因胃内容物反流入食管而引起的食管炎性疾病,临床上以烧灼、返酸、胸骨后灼痛为主要表现。属于“吞酸”“呕吐”“郁证”“反胃”等范畴。中医辨证须抓住“气”字,治疗上重视脾、胃、肝三者关系,强调“以气相求,复运气机”,把握“滞”“虚”两端,方可收满意疗效。

实证:肝郁气滞,湿热内生,胃失和降,胃气上逆为病

病因病机:刘完素《素问玄机原病式》云:“气逆冲上,火气炎上故也。”后世医家对本病有更进一步的论述,高鼓峰《医学心法·吞酸》云:“盖寒则阳气不舒,气不舒则郁而化热,热则酸矣。然亦有不因寒而酸者,尽是水气郁甚,熏蒸湿土而成也,或吞酸或吐酸也。又有饮食太过,胃脘滞塞,脾气不运而酸者,是拂郁之极,湿热蒸变,如酒缸太热则酸也,然总是木气所致”。指出肝气郁滞是发病的关键因素。本人认为无论任何邪气或为湿,或为痰,或为食,皆可因郁而从湿化热为酸。在发病过程中,肝气失于疏泄,气机郁滞是关键因素。

辨证施治:多见胃脘作胀隐痛,嘈杂如饥,胸中胁区串痛,嗳气频作,咽中不适、作痒,妇人可兼乳胀、月事不调,舌苔薄白,质淡红,脉细小弦。用疏肝和胃法,常用苏梗、白芍佛手枳壳、广郁金、淮小麦、法半夏陈皮、炒麦芽等。

随证加减:若见剑下或胸骨后正中灼热频作,口干苦,泛酸,咽干,宜加清泄郁热之品,可选用蒲公英黄连白花蛇舌草、降香仙鹤草瓦楞子等药。若见胃脘嘈杂隐痛,饥饱均作,口苦黏腻,恶心纳少,咽干欲饮,剑突下或胸骨后正中灼热,灼痛阵阵,夜间入睡易醒,大便干,数日一行,舌苔黄腻、质红,脉细弱。单纯着眼于“湿”,予以温化,其症状难除;侧重于“热”,苦寒太过,则其症更甚。故应采用通降、芳化、清热之法。可选用代赭石、苏梗、藿香佩兰砂仁、姜半夏、黄连、黄芩白花蛇舌草、仙鹤草。若表现胃阴已伤或胃阴不足,舌苔少,质红,少津,灼热欲吐,难以入睡,饥不欲食,可用甘润养阴之法,选用太子参石斛沙参、白芍、百合甘草、枳壳、佛手、厚朴花、山药麦冬等。

虚证:脾胃气虚,清气不升,浊气不降,痰浊上壅

食管下端括约肌功能低下似属中医“正虚”范畴,应责之中气不足,脾不升清,无力抑制浊气上逆。脾胃气虚,清气不升,浊气不降,肺失清肃,胃失和降均可引起嗳气。《医宗必读》说:“大抵气血亏损,复因悲思忧愁,则脾胃受伤,血液渐耗,郁气而生痰,痰则塞而不通,气则上而不下,妨碍道路,饮食难进,噎塞所由成也。”本病属于虚中夹实证,所谓实为气、食、痰等滞于胸膈,所谓虚是气虚阳微、脏冷、胸阳不运、阳气不通或阴虚津枯等。 多见于患病较久者,胃脘嘈杂,食少作胀,胸脘不适阵阵,泛吐清水、酸水,口淡,大便稀溏,胃脘不适,面色少华,舌质淡红,舌苔薄白,脉细弱。治疗气虚为主者宜益气健脾,和胃降逆,用四君子汤加陈皮、砂仁、薏苡仁、枳壳、刀豆子;若病情转至虚寒,可用黄芪建中汤;若有水饮内生,可加炮姜白术茯苓泽泻

“气”贯穿于本病的发病及治疗的始终,无论是肝郁气滞,湿热中阻之“滞”;或是脾胃气虚,运化不能之“虚”,病位均不离脾、胃、肝三者,基本病机在于气机之升降出入失常,胃气上逆而致病。正是基于这种认识,“以气相求,复运气机”乃本病治疗之基本原则。另外,本病的中医治疗尚须结合西医消化内镜及食管动力学检查。临床观察发现,辨证属虚证的脾胃虚寒型与属实证的肝胃不和、肝郁化热型,大多都存在食管下端括约肌松弛时间延长,收缩波最大持续时间缩短,蠕动传导速度减低,虚证型食管运动功能比实证型更差。另外,脾胃虚寒组,返酸、烧心症状不典型,可能与本型多伴有慢性萎缩性胃炎,反流液酸度相对较低,对食管黏膜刺激较小有关。但脾胃虚寒型的炎症分级显著高于肝胃不和、肝郁化热型,其原因可能与虚证组一般病程较长,食管动力功能相对更差,反流次数多,反流液对食管黏膜的侵蚀时间更长有关。

胃食管反流病中肝胃不和型比较多见,运用疏肝和胃法,药用旋覆花、代赭石开结畅气、重镇降气,使胃气下行;半夏、陈皮和胃止呕;枳壳、厚朴理气通下,配合左金丸清肝泻火,抑酸生肌。诸药合用,使逆乱之气机得以平降和顺,食管黏膜破损得以修复。

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