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孔伯华临证运用紫雪丹规律探析

孔伯华使用紫雪丹病案在《孔伯华医集》所出现的所有中成药中,共计 192 例。病种涵盖了内科、儿科、妇科、外科各类疾病,病名诊断涵盖了“伏暑”“秋燥”“时邪”“湿热”等外感温病,以及“咳喘”“头痛”“下利”“中风”等内伤杂病。

孔伯华(1885-1955年),字繁棣,近代著名中医学家,与萧龙友施今墨汪逢春并称北京四大名医。学术上主张“治病必求其本”,临证注重湿与热。因擅长用石膏治疗外感热病,有“石膏孔”之雅称。孔伯华除擅用石膏外,对于紫雪丹之应用亦有“出神入化”之妙。“紫雪”见载于晋代葛洪的《肘后备急方》,唐代孙思邈之《千金翼方》始载其详细组成,是中医著名急救药物之一。为了继承发扬燕京医学治疗急症的经验,本文对孔伯华使用紫雪丹的经验进行了系统的归纳研究。现报告如下。

使用紫雪丹病案的特点

紫雪丹的使用频率最高

孔伯华使用紫雪丹病案在《孔伯华医集》所出现的所有中成药中,共计 192 例。病种涵盖了内科儿科妇科外科各类疾病,病名诊断涵盖了“伏暑”“秋燥”“时邪”“湿热”等外感温病,以及“咳喘”“头痛”“下利”“中风”等内伤杂病。

使用紫雪丹病案的脉象分布情况

在《孔伯华医集》192例使用紫雪丹的医案中,除2例为幼儿患者使用食指络脉诊查,18例病案无脉象记录外,其余172例医案对脉象均有记录。统计这172例病案:1例病案为弦脉、2例病案为大脉、2例病案为数脉;其余167例病案皆为复合脉象(2种及以上的单脉组成),如“弦滑数”“滑数”“大数”等。复合脉象主要由弦、滑、数、大、细、伏、洪、实、浮9种单脉组成,其出现的频率及意义各不相同。以上9种脉象中,弦脉、滑脉、数脉、大脉出现的频率最高,且基本复合出现。

使用紫雪丹病案的舌象及主症分布情况

孔氏192例病案中共计有74次舌象记载,红舌72次(原文描述为舌红或者舌赤),黑舌1次(原文描述为舌黑糙),紫舌1次(原文描述为舌紫);其余118 例医案中未载舌象。舌红主热,黑舌或青舌主热极。就舌苔而言,白苔38次,黄苔16次,垢腻苔9次。

在孔氏医案中,对舌象的记载和描述过于简略,可见在其诊疗实践中,重脉轻舌是常态。究其原因,重脉轻舌是当时为医者之常态,有其时代特点。当归因于舌象与脉象的特点,内伤杂病中舌象往往变化不显,尤其是病情平稳时,舌象几无变化,甚至是正常舌,此时唯有切其脉方可断病。

纵观孔氏医案所载,寒热、头痛、头晕等症状出现的频次较高。

使用紫雪丹的经验探析

紫雪丹组成药物可以分为5类,分别为清热泻火类(石膏、寒水石滑石)、重镇安神类(朱砂磁石)、清心平肝解毒类(犀角屑、羚羊角屑、玄参升麻甘草)、芳香开窍类(麝香丁香沉香、青木香)、泻火通便类(朴硝、硝石)。方中朱砂、磁石、羚羊角均有平肝热、息肝风之效,孔伯华常将紫雪丹用于肝胆实火,或者肝阳上亢,或热极生风之证候,药理研究表明其具有良好的镇静安神、清热、抗惊厥之功。麝香、丁香等芳香走窜、行气开窍之药物,因其良好的脑保护作用,可用于气机郁闭、神志欠清之证。 犀角、羚羊角、玄参清热解毒之功显著,可用于热毒内盛之外感温病,研究表明其具有显著解热、镇静、抗惊厥及降低死亡率的作用。 朴硝、硝石泻热通便,导热下行,使邪热从下而去。以下将孔伯华的配伍方法,独特的用药指征进行总结。

配伍辛凉芳化汤药,用于湿热病证

春温、秋燥、暑温、时邪均为外感热病,热势偏高,进一步易波及营血,内陷心包,紫雪丹可清热开窍、重镇息风,为温热病常用药物。若是湿热时邪导致的发热,此时用紫雪恐怕不合时宜,但观孔氏医案,有湿热发热者用紫雪,痰热阻滞、暑热夹湿或者肝热夹湿亦不避用紫雪,此类病案共计67个, 将近1/3的病案属湿热或者痰湿相关,可见湿热或者痰湿并非紫雪的禁区。湿热用紫雪者取其芳香走窜之性,开通气机之力强,所谓“气化则湿亦化”之意。孔氏认为“肝热脾湿”(后文所述湿热证候大抵同此)是湿热病的主要证候之一,用紫雪取其平肝清热之功。紫雪十分寒凉,若单用紫雪必然存在此弊端,关键看如何合理配伍,扬其长避其短。仔细品读孔氏医案,可以发现一些用药特色,但凡湿热之邪为患,方中必配伍鲜茅根、鲜芦根、鲜菖蒲等鲜药,加强芳透之性,避免冰伏之弊。在这192则医案中,17则医案用到了菖蒲或鲜菖蒲,40则医案用到了荷叶,14则医案用到了藿香或者藿梗,80则医案使用了芦根,26则医案用到了茅根。此皆为轻灵芳化之品,可以避免湿邪阻遏气机。

对于湿热日久、邪伏阴分者,往往仿青蒿鳖甲之意。方中加用少量的青蒿、鳖甲,有引邪外出之功。正如吴鞠通所言“青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也。”湿热病用紫雪,往往量较小,如三分或者四分,若是平肝清热则用六分(一分为0.3g)。

紫雪丹重以平肝潜镇治疗头晕、头痛

“发热”症状出现的百分比为41.15%,“恶寒”症状出现的百分比为16.67%,“发热恶寒”合计出现百分比为57.82%。从数据看,“发热”出现的频次明显高于“恶寒”,这基本符合温病“发热重、恶寒轻或不恶寒”的基本证候表现。“头痛”症状出现的百分比为 16.67%,“头晕”症状出现的百分比为 26.04%,二者合计出现的百分比为 42.71%,其出现的频率较高,符合“风性主动”“火曰炎上”的经典理论。

头痛之症临床多见,本身并无特殊,结合舌脉方能确定症候。对于外感热病所致头痛,每每伴见“发热”“恶寒”等症,则用银花、薄荷、芦根、知母、石膏等辛凉清透之品,配合紫雪清热止痛。对于肝热上冲所致内伤头痛,多见弦滑或弦数之脉,则用龙胆草石决明、赭 石、牛膝旋覆花等平肝清热降逆之品,疗效确切。内伤杂病用紫雪取其平肝清热、重镇之功。

头晕一症,病因多端。有瘀血、痰湿、肝火等,单一头晕症状难以断定证候,若结合弦脉,则能断定与“肝”相关,若是弦数脉,基本可判定是肝阳上亢或者肝火上炎。紫雪丹中矿石类药物居多,如含有石膏、寒水石、滑石、朱砂、磁石等重镇平肝之品,潜镇之力强,对于阴虚阳亢之头晕头痛疗效确切。又其含有犀角、羚羊角等清热平肝之物,泄肝火之力强,可用于肝火上炎之头痛。若是滑数之脉,多属湿热阻滞,清阳被蒙,可取其芳化之性,用紫雪调条达气机,兼清肝热,湿化热去则清阳自升,头晕自解。

久病头痛存在“久病入络”的病理基础。常规通络之药难以发挥其作用,紫雪含有麝香等极其走窜之药,开通之力强,用于久病内伤头痛,更为适宜。从外感热病向内伤杂病过渡,扩大了紫雪的临床应用范围,意义重大。

使用紫雪丹时犹重脉诊

孔氏临证尤重脉诊,常以脉断病,凭脉用药,详于脉而略于舌与症,其对脉象的描述很详细,尤其是使用紫雪丹时有其脉证规律性。弦、数、滑、大四脉是使用紫雪的指征之脉。

数脉主热,数脉出现频次最高达126次。数脉代表热盛,洪脉、实脉亦是此意,用紫雪丹清热泻火合乎情理,在此不详述。在孔氏医案中,滑脉出现频率为96次,代表着肝火、湿热、痰湿之证,其中肝火为18例,湿热为31例,肝热夹湿为13例,其余34例为痰阻经络或邪伏阴分。湿热应用紫雪丹看似不宜,若能合理配伍鲜茅根、鲜菖蒲、荷叶等辛凉芳透鲜药,兼取紫雪之调达气机之功,则能取得意外之效。外感温病中,细脉多见于热闭、气机郁滞,伏脉见于热邪内伏,热深厥深,二者蕴有邪热太重之意,可取紫雪辛凉芳透之性逐邪。浮脉出现4次,见于湿热夹有外感或邪热鼓动于外,取其芳香走窜之性亦可逐邪。

“弦脉”和“大脉”是孔氏医案出现频率较高且较有特色两种脉象,其与紫雪丹的使用密切相关。弦脉,阳中有阴之脉,虚实夹杂之候,其意义较广泛,如《景岳全书·脉神章》载有“弦脉按之不移,硬如弓弦。凡滑大坚搏之属,皆其类也。为阳中伏阴,为血气不和,为气逆,为邪胜,为肝强,为脾弱”。《脉经》云“脉有弦、有紧、有 涩、有滑、有浮、有沉,此六脉为残贼,能与诸经作病”。张璐也曰“伤寒坏病,弦脉居多,虚劳内伤,弦常过半”。在内伤杂病的范畴,弦脉较其他脉出现为多见,且多与“肝”相关,诸如肝郁气滞、肝风内动、肝阳上亢、阴血不足等证候较常见。孔氏曾云“无论病程久暂,体质强弱,性别男女,邪气盛衰,切其脉,或多或少总有弦象,余尝思其故,盖以诸病多生于郁,郁而不舒则不遂肝木条达之性,于是肝病,故脉多弦”,可见其认为“弦”乃气郁之象,郁久则化火,则表现为弦数。故孔氏常于弦脉时用紫雪丹清肝火,畅气机。

黄帝内经》云“大则病进”,大脉出现96次,诸如“脉大,左关由甚”“脉弦大数”等描述比比皆是。外感热病中“大脉”的出现,往往代表热象偏甚或者邪气亢盛。尤其是左关脉大,表明热邪已引动肝气,波及肝肾。《吴鞠通医案》就载有“左脉洪而有力,右脉甚软,是温邪日久,陷入下焦血分无疑。古时谓三时热病,深入下焦血分者,每借芳香以为搜逐之用。仍用紫雪丹5分1次,约3次,热退神清,能言即止”。外感病温热病中左脉实大是邪热波及阴血分之征,若是内伤杂病出现左脉大于右脉,则多表示肝火、阴虚阳亢或者肝胆湿热偏重,此时辨证须结合舌象及主症。若左右脉均大,则预示着肝胃并热或者邪气亢盛。但无论是左关脉大,还是右脉大者,抑或左右皆大,都代表者邪气亢盛,肝火不平,皆为使用紫雪丹的指征。

结语

目前临床上,紫雪丹多用于热入心包、热动肝风证,症见高热烦躁、神昏谵语、惊风抽搐。若能明晰紫雪丹的内涵,灵活变通使用,才能不拘于外感与内伤,有是证,用是药,异病同治,如此方可提高临床疗效。

紫雪丹在临床的应用标准,既不可过宽,也不可过紧,应结合特定的主脉舌及主症。就脉象而言,紫雪丹的应用以见“弦数”“弦滑”或“弦大”脉为主,单见“弦”脉当结合“头晕”“头痛”或“抽搐”等具有“肝火”等特征性的主症来应用。以舌象而论则当见“湿”与“热”之象,如见赤舌白苔或赤舌黄苔。就主症来论,当见“发热”“发热兼恶寒”“头晕”或者“头痛”等反映热邪亢盛或者肝火上炎的症状。兼有上述脉症,无论是温病抑或内伤杂病,均可用紫雪丹治疗,若湿热之候明显,可酌情配伍辛凉芳化药物,当能取得不错疗效。

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