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《金匮要略》汗法临证应用

运用汗法治疗偏上偏表的水液停滞诸证,如风湿、水气、痰饮等病证的一些方剂,也都是温振阳气之方,发汗的作用也寓在温振阳气之中。

汗法,亦称解表法。汗法能开泄腠理,调和营卫,促使排汗,从而达到逐邪外出,解除表邪治疗表证的目的。运用汗法治疗偏上偏表的水液停滞诸证,如风湿、水气、痰饮等病证的一些方剂,也都是温振阳气之方,发汗的作用也寓在温振阳气之中。

发汗祛湿

湿为六淫之一,湿为阴邪,易阻遏气机,损伤阳气。湿邪为病有外湿、内湿之分。外湿多由气候潮湿,或涉水淋雨,居处潮湿等外在湿邪侵袭人体所致。《素问·阴阳应象大论》云:“地之湿气,感则害皮肉筋脉。”《金匮要略·脏腑经络先后并脉证治第一》亦云:“雾伤皮腠,湿流关节。”明确指出了湿邪侵袭人体肌表皮腠关节,致成湿病的主要病因。内湿则是由于脾失健运,水湿停聚所形成的病理状态。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中主要论述外湿及其兼证。

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第十八条:“风湿相搏,一身尽痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,医云:此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗。汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也,若治风湿者,发其汗,但微微似汗出者,风湿俱去也。”明确提出了风湿(外湿)的治疗原则,当以“但微微似欲汗出者”为治疗大法。

外感风湿,大都首犯体表,客于肌腠,流走关节,卫外之气痹阻,故出现一身尽痛,此时治疗当以汗解,使外入之邪仍从外出则可愈。若值天阴雨不止,则外湿尤甚,更可汗解无疑。但在使用汗法时,应照顾到风湿的特点,不可大汗,只宜微汗。因风为阳邪,性轻扬而易表散;湿为阴邪,性黏滞而难骤除。如汗出太多,则风气虽去而湿邪仍在,不仅病不能愈,还使卫阳耗伤。故治疗风湿病用发汗法,必须使阳气内蒸而不骤泄,于肌肉关节之间充满流行,湿邪自无地可容。使其微微似欲汗出,才能使风湿俱去。

第二十条:“湿家,身烦疼。可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。”如外感寒湿在表,证见发热恶寒,无汗,一身烦疼的表实之证,则用麻黄加术汤,方取麻黄汤以解散风寒,加白术以除湿,麻黄得术,虽发汗而不致过汗,术得麻黄,并行表里之湿,故能取微似汗出而解。

第二十一条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”外感风湿在表,证见一身尽疼。发热而日晡增剧的表实证则用麻黄杏仁薏苡甘草汤。方中用麻黄、甘草,微发其汗;杏仁、薏苡仁利气祛湿,以轻清宣化,解表祛湿,风湿并治。方后注云:“温服有微汗,避风。”故本方当属微汗之剂。

上述两证,虽皆属外湿犯表,同有身疼、发热等主症,均须微发其汗,使邪从表解。但在病因、兼证和具体治疗上,有明显区别。前者乃寒湿在表之证,其身疼较剧而重着不移。发热一般较轻,且无早暮微甚之分。药取麻黄配桂枝辛温而量重,以温化在表之寒湿,后者乃风湿在表之证,其身疼轻而走掣不定,发热一般较重,并有早暮微甚之分。药取麻黄配薏苡辛凉而量轻,以轻清宣化在表之风湿。

第二十二条:“风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”若见脉浮身重,汗出恶风的风湿表虚之证,则用防己黄芪汤益气祛湿。方中防己、白术去风湿,配以益气固表之黄芪,更能托卫阳而益气祛湿,甘草、生姜大枣调和营卫,以顾表虚,体现了扶正祛邪,标本兼顾的配伍形式,此方仍属微汗之剂。

第二十三条:“伤寒八九日,风湿相搏。身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”若见身体烦疼,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩的,为表阳虚而风湿偏胜者,则治宜温经助阳,祛风化湿,用桂枝附子汤。方中重用桂枝祛风,伍以附子温经助阳,甘草、生姜、大枣调和营卫,以理表虚,使风湿之邪仍从外解。若其人一身烦疼,不能自转侧,又兼大便坚,小便自利的症状,属表阳虚而寒湿偏胜者,则宜温经祛湿为法,用白术附子汤。方中白术、附子共逐皮间寒湿,温经复阳;甘草、生姜、大枣调和营卫。本方仍为助阳逐湿,微取发汗之剂。使寒湿之邪从肌肉经脉而外出。

第二十四条:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”骨节疼烦,掣痛,不得屈伸。近之则痛剧是风湿挟寒邪痺于关节筋脉,病情较上条为重;“汗出短气,小便不利”是里阳虚,湿蓄于内;“恶风不欲去衣,身微肿者”是表阳虚,风湿滞于外湿胜则肿,故身微肿;湿性黏滞,阳虚而气化不行,故小便不利。以上病情说明本证为风湿俱盛,表里阳气皆虚,故治疗方法宜助阳温经,益气散风祛湿,用甘草附子汤。方以甘草为名者,取其甘以缓急,协白术能益气祛湿,附子、桂枝助阳温经。方中桂枝、白术、附子并用,兼走表里,助阳行湿。本方仍为助阳逐湿兼以微汗之剂。

发汗散饮

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二篇》第二十三条:“病溢饮者。当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。”溢饮乃四饮之一,是水饮溢于肌表,当汗而不汗出,常伴有身体疼重等症。由于溢饮之饮邪由肠胃而外溢于肌表、四肢,其势外趋,治宜因热而利导之,故应发其汗使饮邪从汗出而解,大、小青龙汤,均为发汗散水的方剂,故并主之。二方虽同治溢饮,但各有所主,用大青龙汤的目的,在于发汗散水清热。用于新病,饮从热化,证见身体疼重,肺部有热而烦躁者。用小青龙汤的目的,在于发表散饮温肺下气。用于久病,饮从寒化,症见身体疼重,咳嗽喘满,肺部寒盛而心下有水气者。二方服后宜取微汗,令内积之痰饮徐徐外达,以俟病根尽去。

发汗消肿

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十四篇》云:“师曰:诸有水者,腰以下肿当利不便,腰以上肿,当发汗乃愈。”腰以上为阳,阳易外泄,故当发汗。水气虽有风水、皮水、正水、石水之分,但适用于汗法者,主要是风水和皮水。正如《医宗金鉴》所说:“风水得之内有水气,外感风邪。风则从上肿。故面浮肿。骨节疼痛恶风,风在经表也。皮水得之内有水气,皮受湿邪。湿则从下肿,故腑浮肿,其腹如鼓,按之没指,水在皮里也。非风邪,故不恶风,因水湿故不渴也,其邪俱在外,故均脉浮,皆当从汗从散而解也。”

第二十三条:“风水,脉浮身重。汗出恶风者,防己黄芪汤主之,腹痛者,加芍药。”本条与痉湿暍病篇第二十二条,仅“湿”与“水”字。一字之差,尤在泾说“水与湿非二也”。因水与湿同属阴邪,均有表虚不固,水湿停滞肌表及脉浮身重,汗出恶风等为特征的临床表现,故可用益气固表,行水除湿的防己黄芪汤主治。

第二十六条:“里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。”所谓里水,即皮水,水气在皮肤中,症见一身面目黄肿、脉沉、小便不利等。病情较重,挟里热的用越婢加术汤。病情较轻,无里热的用甘草麻黄汤。甘草、麻黄甘辛相伍,是取辛甘发散之义,使水气从表而出。

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