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大黄附子汤的脉证、配伍、应用

大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇,为治疗寒实内结之主方。其方药仅三味,但功效非凡,被历代医家所重视。

大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇,为治疗寒实内结之主方。其方药仅三味,但功效非凡,被历代医家所重视。今就其脉证、配伍与应用,谈及所识,以飨读者。

脉证分析

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇云:“胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”方由大黄三两、附子三枚、细辛二两组成。主治腹满寒疝,证候性质是寒实内结,故以温药下之。

文中所说的“胁下偏痛”,是其主诉症状。如果是“胁下痛”,病位即指胁下;而这里说的是“胁下偏痛”,显然不拘于左右胁下,而是偏于一侧胁下,且连及大腹或/和少腹,这是腹满寒疝发作的主要病位。胁下为厥阴肝经所过,寒积于此,并克伐太阴脾经,致使両经血脉拘紧,故疼痛难忍。所言“发热”,为寒凝阳郁所致,非寒积之本象。

单以“胁下偏痛”是不可以诊为寒实内结的,这里有更重要的指征是“脉弦紧”。弦紧是什么性质的脉象呢?这可从本篇后文中得知,“腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒;紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。”弦脉为卫气不行之象,卫气属阳,卫阳不行故恶寒;紧脉为胃阳虚,故病人不欲饮食;弦紧脉共现,这是表阳与里阳并虚的象征。另外,《金匮要略·水气病》篇也有弦紧脉的叙述,“寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。”这里“弦则卫气不行,即恶寒。”与上文一致,不作新解。后说“紧则为痛”,是说紧脉是疼痛的表现,与上文所说“紧则不欲食”合言之,说明紧脉所主的腹痛也包括食积在内。

综上所述,大黄附子汤的应用指征应当是胁下连及大腹或/和少腹部疼痛,且有拘紧痛感,甚则手足厥冷,大便不通,食积不化,脉象弦紧;其次征则是可有或可无的发热。

方药配伍

就药物性味而言,本方既有相辅相成之配伍,即附子与细辛;又有相反相成之配伍,即附子与大黄。

附子与细辛的配伍,又见于麻黄细辛附子汤、乌梅丸、桂枝去芍药加麻辛附子汤。

附子与细辛均为辛温药,附子大辛大温,是温补阳气、除寒散湿之要药;而细辛以辛温通络、除寒止痛见长。经方中附子与细辛常常同用,治疗阴寒伏于阴分所导致的病症。在麻黄附子细辛汤中,配以麻黄,取其温经解表;在大黄附子汤中配以大黄,取其温阳通腑;而在乌梅丸中,是将酸收、苦泄、辛开、甘补、大温、大寒之味于一炉,具有攻补兼施、寒热并用、辛开苦降的综合功效,是治疗疑难杂病之良方。

附子与大黄的配伍,又见于《伤寒论》115条之附子泻心汤(附子一枚、大黄二两、黄连一两、黄芩一两);方中又用了黄连、黄芩,但其用法特异。用滚沸的热水将“三黄”浸之,绞滓取汁;另将附子煮取浓汁,与“三黄”汁兑合服用。是方取“三黄”苦寒清其上焦之热,附子辛温温养下焦之阳(温阳祛寒)。绞汁取其气轻,浓煮取其气厚。由此说明,此方所治(心下痞,而复恶寒汗出者)上焦热痞较轻,下焦阳虚偏重。附子的剂量虽然较轻,但其作用非同一般。如果将附子删去,那就与大黄黄连泻心汤无异了。尤在泾在评价附子泻心汤时说,“合和与服,则寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各奏,乃先圣之妙用也。”

综上所述,大黄附子汤在经方中是比较典型的相反相成配伍,明确大黄附子汤的配伍性能,对于理解经方中的其他相反相成配伍,诸如开合、升降、收散等,可以“举一反三”,奥义易明。

名医经验

日本医家大冢敬节在其《汉方诊疗三十年》中,记载三例大黄附子汤治验,一例坐骨神经痛,一例胆结石绞痛,一例阵发性右上腹疼痛。三例均用大黄附子汤治愈。三例均以疼痛为主症,服用剂量都很小,大黄最大剂量为一日5克;而治疗胆结石绞痛的剂量为大黄1.0克,附子0.5克,细辛0.5克。大冢敬节认为:“像大黄、石膏等寒凉药物与附子等温热药物配伍的方剂,具有动摇那些顽固不化性病症的力量,经常应用于跨寒联热,难以治愈的疾病。”

近代名医罗止园对大黄附子的配伍应用体验颇深,他在《止园医话》中说道:“中医治疝之药,率用川楝子小茴香、青木香、橘核、荔枝核、山楂核、炒元胡等,轻症疝气,相当有效,甚则用附子,其效卓著。然以余之经验,最效之方,则为附子与大黄合剂,此种用药系合大热大寒,同时并用,纵有古方,未免骇俗。然余实已经过数十年之临床实验,以附子、大黄,加入普通治疝气之药中,即上列川楝子等药,速收特效,不可思议,此治外疝之经验谈也。”又云:“自此以后,40年中,凡遇他人不能治之睾丸肿痛,或缩入少腹,不论如何危笃,一用此方,无不立效,从无一利失败者。故特定为治此症之标准方也。”

岳美中先生在谈及罗氏治疝经验时说:“本方主药为附子、大黄,大寒药与大热药相配伍,可起激化作用,攻邪之力凶猛,舍此,止痛效力当即逊色。”

虽然他们只用了大黄与附子而未用细辛,但对理解大黄附子汤的药性与效力,颇有裨益。

赵锡武先生曾用大黄附子汤治疗一例尿毒症病人。患者41岁,因慢性肾炎尿毒症入院治疗,并发肾性高血压脑病。血压220/130毫米汞柱。身热不解,腹胀隆隆,大便3日未通;胃纳颇差,头痛难忍,神志淡漠,舌苔垢腻,脉象弦紧有力。考虑“腹胀隆隆”与“胁下偏痛”相似,而脉弦紧有力则与大黄附子汤证脉同,故用大黄附子汤治疗。大黄15克,炮附子30克(先煎),细辛6克。不料服药3天,在撤掉西药降压剂的情况下,血压稍降,大便通一次,腻苔减轻,脉亦有柔和之象。此例取附子温经祛寒,大黄推陈致新,细辛散寒通阳。解决了寒热错杂、虚实互见之内闭证,暂时缓解了肾性高血压脑病的危险证候。

当代名医张大昌谈及大黄附子汤时说,“吾一家传治牙痛方,即是此方加石膏,煎取汁,随漱随咽,顷刻笑颜。并屡用治面神经麻痹、三叉神经痛及脑血管意外,效亦甚佳。

当代名医赵守真在其《治验回忆录》中,记录一例“寒积腹痛”案。腹痛4年,曾服理中四逆辈,间或可止。当痛仍发作,多因寒食诱发。脉象沉而弦紧,舌面白润。赵氏诊为“阴寒积聚”,予大黄附子汤:大黄四钱、乌附三钱、细辛钱半。二剂而瘥。

临床应用

年轻时初读大黄附子汤条文,只能用“不知所云”四字来表示,后来读了《止园医话》《汉方诊疗三十年》以及《岳美中医话集》后,才敢在临床上使用。初试病例就是老年疝气,经用大黄附子汤加治疝药(如川楝子、橘核仁、小茴香等),果然见效,且服用六剂药竟然半年未发作。临床实践使我对此方的功效确信无疑,真是“未免骇俗”。

大黄附子汤的对应病证,绝非单一的“胁下偏痛”。经笔者多年观察,凡大腹连及或少腹疼痛不减(多偏于左侧),或坠痛,或胀痛,如子宫肌瘤、盆腔炎、肠息肉、慢性肾炎、慢性结肠炎、寒疝等,有气滞、血瘀、食积、寒凝等因素可察,脉象弦紧者,均可用大黄附子汤治之。而大黄的用量视其大便情况,便秘者大黄用量加大,溏泄者则减少其用量。

大黄附子汤何以有如此功效?关键是大辛大热药与大苦大寒药的配伍,这对于寒热错杂之病证,具有“动摇那些顽固不化性病症的力量。”是一种“激化作用”。还如浅田宗伯所言:“凡顽固偏僻难拔者,皆涉及于阴阳两端,为非常之伍。”

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