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多维辨治糖尿病并发症

对糖尿病中医以消渴论治,龙家俊结合中西医理论,认为胰岛病变是糖尿病的根本原因,微血管病变是糖尿病并发症的病理基础,“阴虚燥热”是基本病因。

江苏省名中医龙家俊,主任医师,南京中医药大学教授,出身中医世家,从事中医临床、教学工作57载,遣方用药注意虚实兼顾、寒热并用,常诸法联用或采用经方、时方,并结合现代医学理论诊治疾病。兹将其治疗糖尿病及糖尿病足的经验,总结如下。

据“七淫八情”学说 倡“糖毒致病”理论

龙家俊临床辨证灵活精当,理法方药融诸家之长,传承金陵医派代表人物近代著名中医张简斋的学术思想,秉承“三因”学说,提出“七淫八情”理论,将环境中(水、土、空气、食物)的有毒有害物质伤人致病统称为“外感毒邪”,同时将人体内的毒素(如高血糖、高血脂、高尿酸等病理因素)致病称为“内伤毒邪”,结合六淫致病理论,统称之为“七淫”。他观察当今社会,情志变化与精神压力密切相关,提出“压”情致病的重要性,衍“七情”理论,为“八情”。并以此理论为核心,深入探索病因、病机,尤其对人体内的毒邪致病研究有深厚的造诣,逐渐形成了自己的学术理论。他认为,若长期血糖控制不佳,高血糖之“毒邪”最终会累及心、脑、肾、眼、动静脉血管及神经系统,严重者形成糖尿病足等并发症。

守“三焦辨证”用药 创“龙氏清养消渴饮”

对糖尿病中医以消渴论治,龙家俊结合中西医理论,认为胰岛病变是糖尿病的根本原因,微血管病变是糖尿病并发症的病理基础,“阴虚燥热”是基本病因。他临床多用养阴清热的方法,用黄连清心热,桑叶宣散肺热,黄连、桑叶合而清宣上焦之热;生石膏知母清中焦燥热兼养胃阴,标本兼顾;天冬、生地、山萸肉益下焦肾阴以治本,且天冬入肺肾经,兼滋肺肾之阴。正如《医学心悟·三消》所述:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃;治中消者,宜清其胃,兼滋其肾;治下消者,宜滋其肾,兼补其肺。”糖尿病多夹湿热,故辅以玉米须清热利尿,因势利导,使湿热从下出。兼加丹参、鬼箭羽活血凉血,入络消瘀。现代医学研究证明,鬼箭羽具有肯定的降血糖作用,既能控制血糖,又能通过活血凉血,防治糖尿病并发症,一药两用。临床辨证用药谙合吴鞠通提出“上焦以心肺为主,中焦以脾胃为主,下焦包括肝、肾、大小肠及膀胱”的理论,谨守三焦辨证的精华,可谓深得治疗消渴之要旨。据此创立“龙氏清养消渴饮”,组成:生石膏20~30克(打碎先入)、知母20克、黄连20~30克、桑叶30克、天冬30克、生地30克、山萸肉30克、玉米须30克、鬼箭羽30克、丹参30克、干姜10克。

守“三因学说”理论 创“多维辨治”思路

龙家俊在治疗疾病时,秉承“三因”学说,即“因时、因地、因人”制宜,审证查因,灵活施治,并从时间辨证,审四时正气动静开合之运势,度五季邪气升降出入之枢机,用药因时而异。例如,冬天诊治病人,用药以厚重;梅雨季节(尤其长三角地区)的病人,着重行气祛湿,芳香化浊之品,如:藿香佩兰白蔻仁。南方水乡(如长江下游的江浙皖沪地区)的患者,用药酌以清轻之品;北方寒冷地区的病人,用药相对气味厚重,如附子可慢慢加量至50克。若胖人阳虚甚者,除用干姜、附子、桂枝温阳之外,还加用山楂泽泻苍术薏苡仁以祛满利湿;瘦人阴虚甚者,加西洋参、川石斛养阴。

如遇患者病情复杂变化,往往融入“多维辨治”的思路诊治疾病。临床常见消渴病患者伴有阳气虚弱症状,或为肾阳虚,或为脾肾阳虚,症见形寒畏冷,小溲清长,腹胀乏力,舌淡白,脉右尺弱或右关尺弱。此类病人多因先天不足,或后天失养,或嗜食膏粱厚味,而致脾阳受伤,脾运乏力。治疗上一方面要用附子、干姜温肾暖土;另一方面还要清散中上焦之热,此时常附子、黄连同用。若糖尿病出现并发症,如糖尿病足,亦常按此法加减用之。

验案举例

刘某,男,66岁,于2017年09月16日主因反复胸闷头晕3年余,加重伴糖尿病足形成1月余入院。既往有高血压病史15年;冠心病、陈旧性心肌梗死病史3年;2型糖尿病病史10年。1月前曾在当地某西医院住院,给予抗感染、降糖等治疗后,双足部皮肤多处破溃创面仍不愈合,遂求治于中医。临床可见胸闷心悸、头晕头昏、视物模糊、口干口黏、反酸嗳气、多饮多尿。四肢发凉伴有远端麻木,行走时感双足底刺痛。双下肢及足部皮肤颜色发暗,远端及双足皮肤瘀紫肿胀,伴有多处破溃,时有渗液,最大直径约3.0厘米×2.0厘米,创面不愈合。

体格检查:血压:150/85mmHg,神清,精神差,形体偏胖,舌质紫、边有齿痕,舌苔前中部白腻、根部苔黄腻而微燥,脉沉细涩、两尺不足,心肺查体未见异常,双下肢皮肤发凉伴足背动脉波动弱。

辅助检查:双下肢血管彩超:双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成,右侧较大约7.6×3.5毫米,左侧较大约8.4×2.4毫米,CDFI(彩色多普勒血流显像)提示斑块处彩色血流充盈缺损。糖化血红蛋白A1c:6.8mg/dl、C-肽:0.862ng/mL,尿酸464.7umol/L,尿蛋白2+,余未见异常。

西医诊断及治疗:冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、高血压3级(极高危)、2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足、糖尿病性周围神经病变、陈旧性脑梗死。给予抗血小板聚集、降压、降脂、降糖等基础治疗。住院过程中血压波动于165~110/95~60mmHg,空腹血糖波动于5.3~9.3mmol/L,餐后2小时血糖波动于6.1~22.1mmol/L。

中医辨证和治疗:远程会诊后,中医辨证为阴阳两虚、湿热下注、瘀滞脉络;治拟益气养阴,振奋阳气以扶正;清热利湿,化瘀疗疡以祛邪。方拟龙氏清养消渴饮加减。

处方:熟附片20克(先煎2小时),川桂枝30克,太子参30克,剖麦冬30克,五味子10克,炙黄精30克,生黄芪30克,紫丹参30克,抚川芎20克,川牛膝40克,小川连30克,玉米须40克,车前子30克(另包)。5剂,水煎服,1日2次,每次200毫升,饭后温服。

9月21日二诊:未诉胸闷心悸及头晕头昏,口干口黏较前好转,多饮多尿缓解,稍有反酸嗳气,四肢发凉伴有远端麻木,双下肢远端无明显瘀紫肿胀,行走时感双足底刺痛,双足皮肤破溃处最大直径约2.0厘米×1.5厘米,偶有渗液,舌淡白伴有紫气、边有齿痕,舌苔前中部白腻伴根部微黄,脉细涩、两尺不足,效不更方,5剂,水煎服。

9月26日三诊:诉仍有反酸嗳气,四肢仍发凉伴有远端麻木,行走时感双足底稍有刺痛,双足皮肤破溃处约1.5厘米×1.0厘米大小,无渗液,舌淡苔白腻,脉细弦、两尺不足。虑温阳力度仍不足,故附片改为30克(先煎2小时),加苍术30克、陈皮10克,以燥湿化痰、健脾和胃;因黄连苦寒,长期口服损伤胃气,故将其减量为20克,应患者要求带药出院,共7剂,水煎服。

10月10日四诊:患者因国庆中秋假期耽搁,自行每剂中药口服2天,故推迟1周复诊,无反酸嗳气,四肢不凉,远端麻木感消失,行走时双足底刺痛感明显减轻,舌质淡红、苔薄白,脉细弦,双足破溃处愈合,停中药治疗。

按:该患者长期有糖尿病、冠心病、高血压等基础疾病,且病史较长、症状多端,高血糖之“毒邪”致病累及心、脑、肾、眼、动静脉血管及神经系统,加之糖尿病足的形成,实为难治。龙家俊认为既往他医用抗感染、降糖之品,药多苦寒,阳气戕伤,湿热内伏,痰瘀阻络,湿热瘀毒,随经而发,致双足皮肤破溃渗液,久而津耗阴伤,形成阴阳两虚、虚实夹杂之状。初诊时该患者舌淡白、边有齿痕,右尺不足,此为肾阳不足、命门火衰之状;左尺不足、口干,为肾阴损伤之症;四肢发凉、远端麻木、双下肢皮肤瘀紫肿胀,伴有双足皮肤多处破溃渗液,舌根部苔黄腻而微燥,皆阳虚瘀滞络痹,湿热下注使然。

方中熟附片大补命门,川桂枝振奋心阳,熟附片用量虽大,采用先煎两小时方法,以去其毒性。《素问·至真要大论》述“诸痛痒疮,皆属于心”,故用大剂量小川连清心火,以燥湿解毒,配大剂量熟附片峻暖命门,一阴一阳,一清一温,寒热同用,温清并重,彰清热解毒、温通疗疡之功。紫丹参、抚川芎活血化瘀,川牛膝引血下行;入玉米须、车前子清利下焦湿热。太子参、剖麦冬、五味子即取“生脉饮”之意,再加生黄芪、炙黄精,以益气养阴,显扶正补虚、祛邪败毒之力。药症相当,症状明显改善。二诊时双足破溃面积较前缩小、偶有渗液,效不更方。三诊时仍有反酸嗳气,双足皮肤破溃面积进一步缩小,无渗液,舌淡苔白腻,脉两尺不足,故附片加量鼓舞阳气以排毒,加苍术、陈皮,燥湿化痰以祛邪。四诊时诸证均减,四肢不凉,远端麻木感消失,双足部皮肤破溃处创面愈合。如此以清热、温肾、益气、养阴、通阳、化瘀、利湿,熔七法于一炉,排出体内毒邪,推陈出新,故症状缓解迅速,双足破溃得愈。

专家免费咨询热线:010-87264942(咨询时间:上午8:30-下午5:00)

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