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麻疹

麻疹,是指传染时邪厉毒,以致发热3~4日后,遍体出现红色疹点,稍见隆起,扪之碍手,状如麻粒而言。

【概念】

麻疹,是指传染时邪厉毒,以致发热3~4日后,遍体出现红色疹点,稍见隆起,扪之碍手,状如麻粒而言。其中尤以颊粘膜出现麻疹粘膜斑为其特征。多见于半岁以上的婴幼儿。

古代所谓之“斑”,《小儿药证直诀》所称之“疱疹”,《小儿斑疹备急方论》所称之“斑疹”,以及《小儿痘疹方论》所称之“痘疹”,均包括本症。至元《麻证新书》始定名为麻疹。

由于地区不同,江浙一带,将麻疹称“痧子”或“痞子”,华北称“疹子”或“糠疹”,华南多称“麻子”等。

【鉴别】

常见证候

麻疹发病过程,一般经过初热期、见形期、收没期三个阶段。其险逆证的变化,又多见于见形期,现分别阐述之。

麻毒时邪由里出表(初热期):发热,微恶寒,鼻塞流涕,喷嚏咳嗽,眼睑红赤,两目怕光,眼泪汪汪,倦怠思睡,唇腮较赤,颊粘膜接近下第一臼齿处,可见针尖大小的灰白点,围以红晕之麻疹粘膜斑,小便短黄,舌苔白薄或微黄,脉微数,指纹红赤而浮露。

疹毒外达肺部蕴热(见形期):壮热烦渴,咳嗽加剧,烦躁或嗜睡,或伴心跳,目赤多眵,疹点先从耳后、发际及颈部出现,渐及额部颜面、胸腹四肢,最后见于手心足心;疹色鲜红或暗红,稍觉隆起,扪之碍手,舌质红赤,苔黄腻,或黄燥,脉浮数或洪数,指纹紫滞。

邪透疹没肺胃阴伤(收没期):疹点依次隐没,发热渐退,胃纳转佳,精神渐复,约四、五天后皮肤上有糠状脱屑,留下棕色的斑痕,逐渐消失,舌质红,苔薄腻,脉虚数,指纹淡紫。

邪毒炽盛闭肺内陷(陷逆证):疹出不畅,或暴出即没,或疹色紫暗,稠稀不匀,并见壮热咳剧,气急痰鸣,鼻煽胸高,口唇青紫,可达命关,或疹色紫黑,形成斑块,或疹点黯淡不红,或疹点凹陷,或神昏谵语,痉厥抽搐等。

鉴别分析

麻毒时邪由里出表、疹毒外达肺部蕴热与邪透疹没肺胃阴伤:三证为麻疹顺证,从初热、见形到没收的三个阶段,为期各约三天。麻毒时邪由里出表的证候,见于麻疹初起,多由感染时毒,邪伤肺卫,除口腔出现麻疹粘膜斑外,尚有卫分症状,如发热,徽恶寒,鼻塞,流涕,喷嚏,咳嗽等,治宜疏风清热,方用银翘散,或宣毒发表汤;疹毒外达肺部蕴热的证候,见于麻疹中期,因正邪交争,内热炽盛,故见壮热、烦渴、咳剧,并开始由上而下,由阳面至阴面出现皮疹,疹色先鲜红后黯红,颗粒细而均匀,先稀后密,舌质红赤,苔黄,脉洪数,指纹紫滞等气分实热之征,治宜清热解毒,疏风透疹,方用清解透表汤;邪透疹没肺胃阴伤的证候,见于麻疹末期,因疹毒已透发,故疹点依次隐没,发热渐退,胃纳转佳,精神渐复,是为邪退正复之象,治宜滋养阴液,清化余邪,方用沙参麦冬汤。

邪毒炽盛闭肺内陷与麻毒时邪由里出表、疹毒外达肺部蕴热、邪透疹没肺胃阴伤:前证是麻疹病程中出现的险逆证候,较后三证之麻疹顺证为重笃危险,必须注意从以下几个方面加以鉴别:

1.体质:顺证多见于发育正常,身体健壮之小儿;而险逆证多见于年龄较小,体质较弱,发育欠佳之小儿。

2.精神:病程中神识清楚是为顺证;若目闭不开,迷迷嗜睡,乃显示病趋严重:如神志昏糊,不省人事,不啼不哭,则有逆传心包之虞。

3.体温:发热不高,皮肤微汗润泽是为顺证;若体温升高过剧,热盛变生喘咳痉厥;或体温不升,脉微肢厥,疹难外达,亦属邪陷正虚之险逆证。

4.呼吸:咳嗽轻微,呼吸稍粗是为顺证;若气急喘促,咳呛频频,鼻翼煽动、乃是邪毒闭肺,并发肺炎喘咳之逆证。反之,呼吸微弱少力,面色白光白,脉细无序,恐有邪陷正衰厥脱之险。诚如《疹科纂要》所说:“麻未出时.发热喘促者险。”

5.舌苔:初热时苔现薄白,舌边尖微红,见形后苔转微黄,舌质转红,舌苔与证候相合是为顺证;若苔面干燥无津,舌质紫绛,甚或灰黑焦裂起刺,显示热毒炽盛,津液桔涸,有邪深陷营,真阴欲竭之变端。

6.脉象:初热脉现浮数,见形后脉现滑数,但不洪不滑实,是为顺证;若沉迟细涩,乃阳证见阴脉,故危。

7.麻疹出没:发热三、四日后,逐渐外达,布齐收没,不疾不徐,是为顺证;如当出不透,或现而不畅,或一出即隐,或应收不回等,乃属热毒亢盛,或正不胜邪之逆证。

8.发疹顺序和疏密:先由耳后、发际、颈项、额部、颜面、肩背等阳部渐次出现,继而胸腹四肢、手心、足心等阴部均见疹点,即所谓“先起子阳,后归于阴”为顺候;由疏到密,以阳部密,阴部疏为顺候。收没应由上而下,逐渐见回。若胸腹见疹,颜面不露,以及两足见疹,腹部隐约,上身无点,均为毒炽气虚,阳气内郁,难以上升,为逆险之象。

9.疹点之色泽形态:红活润泽,颗粒分明,点形尖耸,突于皮肤,一日三潮,潮来红润,潮退稍淡,此乃气血充足,热毒易达的吉顺征象;若颗粒难分,繁密成片,疹形平坦,色呈紫瘢,为热毒亢盛,势防邪陷,丛生变证。故《麻科活人全书》说:“似锦而明矣,不药而愈;如煤之黑兮,百无一痊。”此外,如疹点隐而不显,色淡红,或干枯晦暗,是气血亏乏,正虚邪陷,也为险证。

此外,麻疹在见形前易与风热感冒相混淆,透疹以后应与其他发疹证候相鉴别,现分析如下:

麻疹初起有发热,咳嗽,喷嚏等类似感冒的表现,但麻疹发热,早轻晚重,或一日数潮,或热退后复升,且高于初热,身虽热但两手足梢及耳轮发凉,眼胞肿而泪汪汪,鼻喷嚏而涕浊浊。《幼科证治准绳》说:“以火照之,遍身如涂朱之状,此疹将出之状。”《麻科活人全书》说:“认麻须细看两耳根下,颈项连耳之间,以及脊背以下至腰间,必有三、五红点,此即麻之报标,如无红点以为证佐,则当以别证施治。”若口腔出现麻疹粘膜斑,则更是早期鉴别诊断的依据。此外,对于是否在流行季节和曾否患过麻疹,以及有无与麻疹患者接触,均可作为早期鉴别的参考。

小儿风疹、奶麻、丹痧均现发疹,易与麻疹发疹混淆,所不同者,风疹全身症状较轻,出疹前口内无麻疹粘膜斑,发热当天或一天即可出现疹点,色呈淡红,细小稀疏,搔痒异常,先见于头面部,第二天见于躯干及四肢,仅2—3天即消退,疹回以后既不脱屑,也无斑痕,耳后、颈后及枕筋核核常肿大,按之疼痛,可在出疹前一天出现,持续2~7天或更长。奶麻多发于哺乳期婴幼儿,疹形与麻疹相似,但以热退疹出为特征,且起病急骤,体温较高,持续3~4天后,自行退热,除饮食欠佳外,精神尚好,热退后全身出现玫瑰红色较细碎而稠密的疹点,面部较少,常见于躯干,尤以腰臀部为多,一天内迅速出齐,一、二天退尽而愈,退后不留色痕,亦无脱屑。丹痧一般起病半日至一天即行透疹,疹退后有明显的皮肤脱屑,并见咽喉肿痛,或伴腐烂,尤以口唇周围无痧,呈苍白口环,舌质红绛起刺,状如杨梅,皮肤皱折处呈线状疹为特征。

麻疹有常有变,有重有轻,有顺有逆,且易与其他发疹性疾病相混淆。鉴别要点在于以病程日期分证候阶段,以症状轻重辨顺逆安危,以特有见症与其他外感病、发疹性疾病相区别。

【文献别录】

《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀·瘟疫门》:“痧白疹红如肤粟,癍红如豆片连连,红轻赤重黑多死,淡红稀暗是阴斑。”

《幼科释谜·麻疹》:“麻疹浮小,而有头粒,非如发斑,成片一色,方其初起,必先发热,都似伤寒而有分别。鼻流清涕,咳嗽嚏泄,眼胞微肿,泪汪盈睫,或呕或利,红及腮颊,此麻疹候,汗下不必。”

《幼科证治准绳·麻疹》:“麻疹浮少而有头粒,随出即收,不结脓疱……出轻而日数少者名奶疹子,出稍重而日数稍多者,名正疹子,初出亦与痘疮相似,但痘发于脏,麻发于腑。脏属阴,其病本深,故难出难收而药于温平为宜;腑属阳,其病本浅,故易出易收而药于清凉为宜。”

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