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里急后重

排便前腹部疼痛,欲便而迫不及待称里急;排便时窘迫而排出不畅谓后重,二者同时并见合称里急后重,是痢疾病证中的一个主症。

【概念】

排便前腹部疼痛,欲便而迫不及待称里急;排便时窘迫而排出不畅谓后重,二者同时并见合称里急后重,是痢疾病证中的一个主症。

里急后重一词,最早见于《难经·五十七难》谓:“大瘕泄者里急后重,数至圊而不能便,茎中痛。”《伤寒论》和《金匮要略》均有下瘌(下利)后重的条文。《丹溪心法》治痢十法中提到的“虚坐努责”与本症颇为相似,但不同的是虚坐努责是时时欲便,临厕时却努挣难出。多见于痢久阴血亏虚的患者,症状比里急后重更为严重,但腹痛则不甚明显。

【鉴别】

常见证候

湿热里急后重:腹部疼痛,急迫欲便,便时窘迫,肛门重坠而灼热,下痢脓血,发热口渴,胸脘痞闷,舌苔黄腻,小便短赤,脉多滑数。

气滞里急后重:多表现为腹胀痛或窜痛,甚则连及胁肋,痛即欲便,便后痛减,排便不爽,肛门坠胀,便下脓血,脉弦。

气虚里急后重:腹痛隐隐,不时欲便,临厕便下涩滞不爽,肛门重坠,甚则脱肛,神疲倦怠,少气懒言,心悸自汗,痢下白多赤少,舌质淡胖,脉细缓。

津伤血虚里急后重:腹痛绵绵,里急欲便,临厕努挣难出,或仅并出粘液敬滴,肛门空坠,痢下赤白兼杂,或赤多白少,口干唇燥,午后潮热,或发热夜甚,形瘦神疲,舌红少苔,或见剥苔,脉细数。

鉴别分析

湿热里急后重与气滞里急后重:在痢疾病程中,湿热与气滞多同时存在而又相互影响。湿热之邪,壅滞肠道,气机阻滞而里急腹痛欲便;邪热入于大肠,气滞热壅,恶浊之物欲出不得,故肛门坠胀。《伤寒来苏集》卷四谓:“暴注下迫属于热,热利下重乃湿热之秽气郁遏广肠,故魄门重滞而难出也。”而气机阻滞则水湿运化不畅,水湿停留,郁而化热,下迫大肠而腹痛后重。所以每见湿热气滞同时存在又各有偏重。湿热偏重者,腹痛欲便,窘迫后重,肛门灼热,脘痞胸闷,舌苔腻等症状比较突出,治以清热利湿为主,佐以调气,方选芍药汤。气滞偏重者,里急腹痛,连及胁肋,肛门下迫,排便不爽,治以理气化滞为法,木香槟榔丸加味。

气虚里急后重与津伤血虚里急后重:二者都属于虚证,多见于久痢不愈患者。“气为血帅,血为气母”,气虚可以导致血虚,而血虚也可以导致气虚,二者相互关联,而在症状和治疗上又有明显区别。阴血虚者,多由久痢伤阴,营血耗伤,而症见痢下粘稠如冻,努挣难出,心烦口干,脉来细数,治宜滋阴养血,清热止痢,方选黄连阿胶汤加当归乌梅。气虚者,因久痢伤脾,运化失司,气血生化无源,气虚下陷,致肛门重坠,甚则脱肛不收,下痢白多赤少,食少神疲,体倦难支。<张氏医通·痢疾>日:“里急而频见污衣者,气脱也。”所以气虚里急后重,治疗以补气为主,佐以酸敛固涩,可用补中益气汤加乌梅炭之类。

里急后重是痢疾病中的一个自觉症状,有虚实之分。湿热和气滞属实证,治重清利,疏化;气虚与血虚是虚证,治重益气养血。

【文献别录】

《温热经纬·薛生白湿热病篇》:“里结欲便,坐久而仍不得便者,谓之虚坐努责。凡里结属火居多,火性传送至速,郁于大肠,窘迫欲便,而便仍不舒,故痢疾门中,每用黄芩清火,甚者用大黄逐热。若痢久血虚,血不足则生内热,亦里急欲便,但久坐而不得便耳。此热由血虚所生,故治以补血为主。里结与后重不同,里结者,迫急欲便,后重者,肛门重坠,里结有虚实之分,实为火邪有余,虚为营血‘不足。后重有虚实之异,实为邪实下塞,虚为气虚下陷,是以治里结者,有清热养阴之异;治后重者,有行气升补之殊,虚实之辨,不可不明。”

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