大便艰难

【概念】

大便艰难是指排便间隔时间延长，粪便艰涩难下而言。本症和大便秘结不同，其主要区别有三：本症大便尚能自行排出，只是排便困难，一般间日一次。大便秘结排便间隔时间在数天以上，不经治疗难以自行排便；本症粪便一般不太干燥，也有的患者粪便干结如枣如粟，而秘结大便必然干燥坚硬；本症虽几天不大便，但腹部少有所苦，大便秘结腹部症状比较明显。

“大便难”一词，最早见于《内经》， 《素问·至真要大论》：“太阴司天，湿淫所胜……大便难”。《伤寒论》中有“大便难”、“不更衣”、“不大便”和“脾约”等名称，其中有属便秘者，如阳明腑实证。但也有属于大便艰难者，后世医家对大便艰难的病因、病机亦有所阐述。

【鉴别】

常见证候

大肠热结便难：便下艰难，粪便干燥或呈颗粒状，腹部胀满，或胀痛拒按，面红耳赤，烦躁口渴，小便黄，舌干苔腻或黄糙，脉沉实有力。

湿热蕴结便难：排便困难，粪便粘浊垢腻或先硬后溏，或腹泻与便结交替出现，少腹坠胀，脘痞胸闷，身重，口苦，不渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

肺气虚便难：排便艰涩不爽，努挣难出，汗出气短，甚则喘促．精神疲惫，肢体倦怠，少气懒言，语声低怯，小腹空坠，或有脱肛，舌质胖嫩或边有齿痕，脉虚无力。

肝脾气滞便难：排便艰涩，窘迫后重，欲便不得，矢气较多，得矢气腹部舒松，胁肋胀痛，精神抑郁．暖气频作，妇女则经前乳胀，脉弦或沉弦。

脾肾阳虚便难：多见于老人，排便艰难，粪便干燥或呈普通便，形寒怯冷，精神衰惫，腰膝痠软，小便清长，夜尿增多，或尿后余沥难尽，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白润，脉迟或沉。

阴虚血亏便难：大便艰涩难行，头晕眼花，心悸失眠，面色苍白，或午后潮热，两颧发红，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。

鉴别分析

大肠热结便难与湿热蕴结便难：大肠热结是邪热传入阳明之腑，热结大肠，或素食辛辣，阳明积热，壅滞胃腑，耗伤津液，胃肠津枯液少，致大便艰涩难下。虽未达到实热便秘程度，但仍有燥粪内滞肠道，所以症见腹部胀满，腹痛拒按或按之有形。湿热蕴结便难，是热与湿合，阻滞胃肠，湿为牯腻之邪，最碍气机流畅，气机阻滞，升降失常，传导失司，致排便艰难。因热与湿合，故见胸闷．脘痞，身重不渴，苔腻等湿阻症状。二者虽同为实热性大便艰难，病位亦同，但病因病机不一，治疗当有区别。大肠热结者，泻热以通便，方选调胃承气汤；湿热中阻者，清热化湿以通便，小承气汤加知母、黄柏。

肺气虚便难与脾肾阳虚便难：二者都属虚证，传导功能减退，糟粕停留肠道，难以排出而腹部少有所苦。然而脾肺气虚是以气虚为主（面浮喘促、自汗恶风、食少倦怠）．肺主一身之气，司肃降，与大肠为表里。脾为生化之源，主运化，布精微，脾虚则运化无力，大肠肌肉弛缓，糟粕留滞肠道。肺气不降则大肠推动无力，大便艰涩难行。脾肾阳虚便难是因命火衰微，无力蒸化，《景岳全书·杂证谟》：“下焦阳虚则气不行，气不行则不能传送。”肾为阳气之根，命火所居，为机体动力之源。肾阳虚衰，阴寒内生，阳气不运，传送无力而粪便艰阻难下，所以多伴有畏寒肢冷，夜尿增多等肾阳虚证。治疗：脾肺气虚者，重在补益脾肺之气，方用补中益气汤加杏仁、蒌仁之属。叶氏治肠痹必开肺胃，即丹溪开上窍以通下窍之意；脾肾阳虚者，当温阳补肾，景岳所谓“但益其阳，阴凝自化”，方选济川煎或右归丸。

肝脾气滞便难：情志不和，郁愤忧思，肝失疏泄条达之性，肝脾之气郁结壅滞，气机闭塞，升降失调，大肠传导功能紊乱，糟粕滞涩难下。其临床特点是，后重窘迫，欲便不能，胁肋胀痛，暖气呕逆等气机失调症状突出，与大肠热结之腹满胀疼拒按，口渴苔腻者不同。治当顺气导滞，降气通便，方选六磨饮加味。

阴虚血亏便难：热病伤阴，或久病气血未复，或产后失血过多，或误发汗利小便，或年老体弱，阴血素亏等均可造成阴虚血亏，津液枯竭，肠道无津血以养润，致大便艰涩难行。本证和脾肺气虚或脾肾阳虚便难均有不同，气虚和阳虚是脏腑功能低下，肌肉弛缓，传送无力而大便艰难，多伴有机能衰退症群（神疲倦怠、气短自汗、肢冷畏寒等）。而阴虚血亏乃有形物质不足，肠道干枯，无液以润而大便艰难，常见头晕耳鸣，口干咽燥，心悸失眠等阴血不足症状。治疗，偏血虚者宜养血润肠以通便，方选益血润肠丸加首乌、芝麻之类；偏阴虚者，当养阴生津，即“但壮其水，泾渭自通”（张景岳）．益血润肠丸合增液汤化裁。

大便难一症，临床实证少见，而多为虚证。实证或由大肠实热，或由湿热蕴结，或由气滞不琬所致。而虚证或由脾肺气虚，或由脾肾阳虚，然大多是由阴虚血少、津液不足所造成。其治疗如《素问·至真要大论》说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”