但热不寒

【概念】

但热不寒是指外感病发热过程中，出现发热而不恶寒的症状。

发热成因很多，一般分外感发热、内伤发热两类。通常外感发热起病急，热势高；内伤发热起病缓，常见低热。外感发热初起，发热恶寒或恶风同时并见，当表邪入里化热．多表现为但热不寒。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》指出：“不恶寒，但热者，实也。”后世皆宗此说，作为外感热病辨证中病邪入里的标志之一。

本文主要讨论外感热病中的但热不寒症状，至于内伤发热，及“温疟”、“瘅疟”所见的但热不寒则分别在“五心烦热”、“潮热”、“寒热往来”等有关条目中阐述。

【鉴别】

常见证候

邪热壅肺但热不寒：发热而不恶寒，咳嗽胸痛，咳痰粘稠、黄腥，鼻煽气粗，口渴咽痛，舌红苔黄燥或黄腻，脉滑数。

热炽阳明但热不寒：不恶寒，反恶热，壮热面赤，大汗出，大烦渴，小便黄少，舌质红，苔黄，脉洪大。

热结肠道但热不寒：壮热不恶寒，日晡为甚，腹满硬痛，按之坚实，大便不通或热结旁流，甚则神昏谵语、烦躁不安，舌苔黄燥或焦黑，脉沉实有力。

湿热郁蒸但热不寒：身热起伏而不恶寒，午后转盛，汗出不解，渴不引饮，胸闷脘痞，身重纳呆，舌苔黄腻，脉弦滑数。

暑热伤气但热不寒：发热不恶寒，头痛，面赤气粗，胸闷烦躁，口渴引饮，汗出过多，舌红苔黄燥，脉洪投。

热入营血但热不寒：发热入暮尤甚而不恶寒，烦躁不寐，口干，甚则谵语发狂、神昏，斑疹透露，舌质红绛，苔少或光剥，脉细数。

鉴别分析

邪热塞肺但热不寒：多有风热之邪上受，或外感寒邪郁而化热，邪热犯肺，肺热灼津，炼津成痰，痰热壅阻，肺失清肃所致。初起可见恶寒发热，继则但热不寒，咳嗽胸痛，咳痰粘稠黄腥，鼻煽气粗。其辨证要点为发热不恶寒，咳嗽气粗，痰黄稠为特点，治宜清肺泄热，化痰止嗽。方选千金苇茎汤合泻白散，或麻杏石甘汤加减。

热炽阳明但热不寒与热结肠道但热不寒：两证均属邪热入里的阳明病。不同的是一为阳明经证，一为阳明腑证。《医宗金鉴·伤寒心法要诀·阳明热病脉证》曰：“白虎烦渴热阳明，汗出身热脉长洪，不恶寒兮反恶热。”故热炽阳明的辨证要点是：大热，大汗出，大烦渴，脉洪大。邪炽阳明，气分大热，故不恶寒反恶热；热甚则腠理开泄，故大汗出；邪热内扰，灼伤津液，则大烦渴而脉洪大。《医宗金鉴·伤寒心法要诀·阳明府病脉证》曰：“胃实脉大府阳明，大便难兮脾约同，蒸蒸潮热濈汗汗，满痛始可议三承”，故热结肠道的辨证要点是：日晡潮热，腹满硬痛，大便不通，甚则神昏谵语，舌苔黄燥或焦黑，脉沉实有力。邪热结于肠胃，则腑气不通；传导失司，则腹满硬痛，大便燥热，或热结旁流；邪热蒸迫，里热内扰，神明逆乱，则神昏谵语，舌苔黄燥、焦黑。前者治宜清气泄热，方选白虎汤加减；若里热灼伤气津，治宜清热泄火，益气生津，方选白虎加人参汤。后者治宜泄热通腑，攻下燥结，根据热结之轻重，选用大承气汤、小承气汤、或调胃承气汤。

湿热郁蒸但热不寒与暑热伤气但热不寒：两证常见于夏秋季节，病邪均在气分，但病因不同，临床表现亦各有特点。湿热郁蒸但热不寒的发病多在夏秋之交及阴雨潮湿的季节，湿热相兼为患，湿为阴邪，其性重浊粘滞，挟热熏蒸，故病程较长，缠绵难愈。初期发热伴有恶寒，继则邪热留恋气分，但热不寒。薛生白《湿热病篇》：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸瘩，舌白口渴不引饮”。辨证要点是身热不扬，朝衰晡盛，而见胸痞纳呆，恶心口苦，渴不引饮等湿郁气机的症状。暑热伤气但热不寒的发病多由夏月伤暑，或因汗出过多，伤津耗气；或因露宿贪凉，暑邪乘虚侵袭所致。辨证要点是壮热面赤．烦渴引饮等暑伤气分的症状。前者治宜宣气化湿，清热达邪，方选三仁汤，潮热，腹满硬痛，大便不通，甚则神昏谵语，舌苔黄燥或焦黑，脉沉实有力。邪热结于肠胃，则腑气不通；传导失司，则腹满硬痛，大便燥热，或热结旁流；邪热蒸迫，里热内扰，神明逆乱，则神昏谵语，舌苔黄燥、焦黑。前者治宜清气泄热，方选白虎汤加减；若里热灼伤气津，治宜清热泄火，益气生津，方选白虎加人参汤。后者治宜泄热通腑，攻下燥结，根据热结之轻重，选用大承气汤、小承气汤、或调胃承气汤。

湿热郁蒸但热不寒与暑热伤气但热不寒：两证常见于夏秋季节，病邪均在气分，但病因不同，临床表现亦各有特点。湿热郁蒸但热不寒的发病多在夏秋之交及阴雨潮湿的季节，湿热相兼为患，湿为阴邪，其性重浊粘滞，挟热熏蒸，故病程较长，缠绵难愈。初期发热伴有恶寒，继则邪热留恋气分，但热不寒。薛生白《湿热病篇》：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸瘩，舌白口渴不引饮”。辨证要点是身热不扬，朝衰晡盛，而见胸痞纳呆，恶心口苦，渴不引饮等湿郁气机的症状。暑热伤气但热不寒的发病多由夏月伤暑，或因汗出过多，伤津耗气；或因露宿贪凉，暑邪乘虚侵袭所致。辨证要点是壮热面赤．烦渴引饮等暑伤气分的症状。前者治宜宣气化湿，清热达邪，方选三仁汤，连朴饮等；后者治宜清暑泄热，益气生津；方选王氏清暑益气汤，初期可配合白虎汤，后期可配合生脉散。

热入营血但热不寒：多由热邪深入营血所致。热邪灼烁营血，故热势鸱张．但热不寒。叶香岩<外感温热篇）云：“卫之后方言气，营之后方言血。”营分证进一步发展即为血分证，两者难以截然分开。其辨证要点：但热不寒，热势昼轻夜重，烦躁不寐，神昏谵语，舌质红绛，热甚动血则见吐血、便血、溲血、发斑等症。治宜清营凉血，泄热解毒，方选清营汤、犀角地黄汤加减。

但热不寒是病邪入里化热的一种症状，此际病势亢盛，正气御邪，邪正剧烈相争，多属实证，为热病过程中决定疾病转归的关键时刻。临床需详察邪热的在气、在营、在血之变化，把握病机。治疗的基本原则是撤邪以泄热。《景岳全书·杂症谟》说：“治热之法，凡微热之气，宜凉以和之，火热之气，以寒以制之，郁热在经络者，宜疏之发之，结热在脏腑者，宜迫之利之，……。”可谓要言不烦，对本证的辨证论治颇有启发意义。

【文献别录】

《景岳全书·杂症谟》：“凡热病之作，亦自有内外之辨。如感风寒而传化为热，或因时气而火盛为热，此皆外来之热，即伤寒瘟疫时毒痃疟之属也；至若内生之热，则有因饮食而致者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因药饵而致者，有因过暖而致者，有因阴虚而致者，有偶感而致者，有积累而致者，虽其所因不同而病候无过表里。故在外者，但当察经络之深浅；在内者，但当察脏腑之阴阳。”

《杂病广要·内因类·恶寒发热》：“发热者，热之发现于肌表者也。凡病多发热，热生于火，火本子气。其理不外气乖与气郁二端。气乖有三：一日阳亢发热，一日阴虚发热，一日阳虚发热。气郁有七：一风寒郁热，一饮食郁热，一为痰饮郁热，一为瘀血郁热，一为水湿郁热，一为肝气郁热，一为脾气郁热。”