手足厥冷

【概念】

手足厥冷，又称厥逆，是指四肢由手足冷至肘、膝的症状。一般冷至腕、踝的称手足厥冷；冷至肘、膝的称手足厥逆。手足厥冷轻者称手足清冷、手足不温。

手足厥冷，在《内经》中称“寒厥”、“四逆”。厥逆与厥则有三种含义：一是指手足厥冷：二是指卒然昏倒，不省人事的厥证：三是指六经不和的证候。至《伤寒论》问世，始有手足厥冷症名。与手足厥冷同义的还有手足逆冷、手足厥逆、手足厥寒、四逆厥、厥冷、手足寒等。“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”这是张仲景对于手足厥冷发生机理的概括。后世医家对于手足厥冷的认识都是根据《伤寒论》的论述而对手足厥冷进行辨证的。

【鉴别】

常见证候

阳虚肾寒手足厥冷：简称“寒厥”。手足厥冷，甚则厥逆，形寒蜷卧，腰膝冷痛，或下利清谷，或骨节疼痛，舌质淡，苔薄白而润，脉迟。

热极肢厥手足厥冷：简称“热厥”。手足厥冷，无汗高热，面赤心烦，口渴引饮，胸腹灼热，大便秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄厚干燥，脉沉数或滑数。

阳气郁阻手足厥冷：手足厥冷，兼见胸胁苦满，暖气不舒，呕吐下利，或腹痛、或咳、或悸、或小便不利，苔薄白，脉弦。

血寒凝滞手足厥冷：属“寒厥”中的一种；手足厥冷，四肢发凉，形寒身痛，得热痛减，舌质淡红，苔薄白滑润，脉沉细。

痰浊内阻手足厥冷：简称“痰厥”。手足厥冷，胸脘满闷，喉间痰声漉漉，或呕吐痰涎，饥不欲食，舌苔白腻，脉沉滑有力或乍有紧时。

虫扰胆府手足厥冷：简称“蛔厥”。手足厥冷，上腹阵痛，呕吐清水或吐蛔．或有烦渴，舌质淡或黯，舌苔薄润，脉沉细或沉弦。

鉴别分析

阳虚肾寒手足厥冷：又称“阴厥”。临床有三种容易混淆的证候当分别。一为脾肾阳衰，阴寒内盛所出现的手足厥冷：一为阴寒内盛，格阳于外所出现的手足厥冷；还有一种是阴盛于下，格阳于上所出现的手足厥冷。虽然三者的手足厥冷都是由于阳气衰微，不能温运四末所致，但由于阳衰的程度不同，所以临床表现与治疗方法亦有所异。症见手足厥冷，恶寒躇卧，下利清谷，咏迟，为脾肾阳衰，阴寒内盛所致，治宜回阳救逆，方选四逆汤；若兼见身反不恶寒，面色赤，或干呕，或咽痛者，为阴盛于内，格阳于外的格阳证，即里真寒外假热，较之四逆汤证危笃，治宜逐阴回阳通脉，方选通脉四逆汤；若“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。”服白通汤后，利下不止，肢冷更甚，脉象隐伏不见，并见干呕心烦的，为阴盛予下，格阳于上的戴阳证，方选白通加猪胆汁汤治之．即在白通汤中加苦寒反佐的猪胆汁、人尿，引阳药入于阴中，使之迅速发挥回阳救逆的作用。这个治疗方法即《内经》“热因寒用”、“甚者从之”之意。

还有一种少阴病阳虚里寒证的手足厥冷，由于阳虚不达四末，寒湿凝滞，故见症为手足发凉，身疼，骨节疼痛，脉沉而不浮，治疗可先用灸法，如灸关元、大椎以助阳消阴，然后用附子汤温阳益气，散寒化湿。

热极肢厥手足厥冷与阳虚肾寒手足厥冷：前者的手足厥冷是由于外邪化热，由表传里，里热过盛，阳气郁闭不能达于四末所形成。《伤寒论》所述的“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，即是指此证而言。其辨证要点为手足厥冷与通体热象并见（身反恶热、口干舌燥、烦渴引饮、大便秘结、脉数有力、苔黄干燥等），与阳虚肾寒手足厥冷的通体一派寒象不同。虽然阳气衰微的格阳证与戴阳证外有热象，但面赤如胭脂，不若热邪内郁的面色赤红，干呕而烦口不渴，不若热邪内郁的口渴引饮；特别是热邪内郁的脉数有力、舌红苔黄燥少津，与格阳证、戴阳证的脉微细、舌白苔薄润迥然有别。因此治疗热极肢厥的手足厥冷，以清热泻火或通府泻下为宜，方选白虎汤或大承气汤。

阳气郁阻手足厥冷与热极肢厥手足厥冷：两者手足厥冷的发生机理都与气机郁阻有关，但前者为正（阳）气郁阻，后者为邪（热）气郁阻，阳气郁阻者为气机不宣，阳郁于里，不能通达四肢所致，多见于外感病由表传里的转化阶段。唯手足厥冷而不过肘、膝，由于阳气被郁，疏泄失和，所以会出现胸胁苦满，暖气不舒，呕吐下利．脉弦等木郁侮土证；热极肢厥者多见于热性病的极期阶段，热邪越深伏，手足厥冷的程度越甚，具有一派实热症状，故不难与阳气郁阻的手足厥冷区别。对于阳气郁阻手足厥冷的治疗，宜疏郁通阳，宣达气机，方选四逆散治之。

血寒凝滞手足厥冷：乃由素体血虚，感受寒邪，以致血脉运行不利，寒邪凝于四肢而成。辨证要点为素体血虚（面色萎黄、唇舌色淡、脉沉细）与外寒侵淫（多发生于冬春季．或逢阴雨天加重）较突出。此证亦属寒厥范畴，但较阳虚肾寒手足厥冷为轻。彼证多见于疾病的危重期，其病在脏，此证与气温突降有明显关系，病在于经；彼证之厥冷虽得温暖而解，此证则得温而见缓；在治疗上，彼证重在回阳，此证重在温经。所以治疗此证，方选当归四逆汤温养血脉，逐寒和营。若内有外寒，兼见少腹冷痛，或干呕、吐涎沫，可加吴茱萸、生姜暖肝温胃、散寒降逆，即当归四逆加吴茱萸生姜汤。

痰浊内阻手足厥冷：乃系痰湿素盛，胸阳不得宣发所致。辨证要点为素有胸脘满闷．喉有痰声．口粘，或呕痰沫，舌苔必白腻，手足厥冷常因风寒引动或恼怒而出现，若痰浊上蒙，还会伴有头昏神迷，或狂躁不安等症。若无外因扰动，则常见手足不温，而未至厥冷。治疗宜行气解郁豁痰，方选导痰汤；若伴神迷者，可选瓜蒂散催吐，痰去气畅，则神清厥除。

虫扰胆府手足厥冷：本证由蛔虫窜扰，气机逆乱而致。蛔虫内伏，睥胃虚弱，常有腹部隐痛，手足不温等症。若蛔虫上窜，扰动脾胃，气机阻滞，使中阳不能达于四末，遂见手足厥冷，甚而冷过肘、膝。其辨证要点为手足厥冷常随上腹部剧痛而出现，伴有呕吐清水或胆汁，甚而吐蛔，面色发青，身出冷汗，脉沉细或似有似无，其手足厥冷常随腹痛缓解而回温。本证常见于儿童，成人偶或有之。治疗宜温脏安蝈，乌梅丸治之。

手足厥冷为里证之一。一般分热厥与寒厥两大类，两者相比，寒厥的厥冷程度较重，可由手足延伸到肘、膝，而热厥常不超过腕、踝关节。除厥冷的程度有差异外，其胸腹的热与凉，大便的秘结与下利，脉象的数与微，舌苔的黄与白等，都有明显的不同。

【文献别录】

《卫生宝鉴·厥逆》：“阳厥手足虽冷，有时或温，手足心必暖，脉虽沉伏，按之则滑，其证或畏热，或渴欲饮水，或扬手掷足，烦躁不得眠，大便秘，小便赤。此名热厥，古人所谓阳极发厥也。治用白虎汤、大承气汤、双解散、凉膈散四方，……。阴厥四肢冷，身不热，恶心，蜷足卧，或引衣被自覆，不渴或下利，或大便如常，脉沉微不数，或虽沉实，按之则迟弱，此名冷厥。治用通脉四逆汤，或当归四逆汤，或白通加猪胆汁汤”。

《类证治裁·厥症》“气自下逆上，手足冷为厥。厥者尽也，危候也，经日下虚则厥，故阳衰于下，则为寒厥。阴衰于下，则为热厥，阴阳之气不相顺接，则病厥逆。……寒厥者，身寒面青，四肢厥冷，指甲冷，躇卧不渴，便利，脉微迟，即阴厥也。热厥者，身热面赤，四肢厥逆，指甲暖，烦渴昏冒，便短涩，脉滑数，即阳厥也”。