咳血

【概念】

咳血是指经咳嗽而出血之谓。故多痰血相兼，或痰中带有血丝。若痰少而血多，或大量出血，则称咯血。

咳血一名出于《内经》，《丹溪心法》称：“咯血”。《证治要诀》又称“嗽血”。其后，也有将咳血、嗽血、咯血细加分辨者，但无更大临床意义。应分辨者，却是医学文献中．有将咳血称作吐血的，如《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》：“烦咳者，必吐血”。因此后世有呕血、咳血不分，统称为吐血。尽管血皆从口而出，但病位不同，名称、概念上皆须严格区分。

【鉴别】

常见证候

外感咳血：突然咳痰带血，恶寒发热，咽痒，头晕头痛，胸痛；或鼻燥，口干，舌苔薄黄，脉象浮数；或舌苔薄白，脉象浮紧。

肺热壅盛咳血：咳痰色黄带血，咯血量多，血色鲜红，口干而渴，咽干痛，多伴有发热，胸胁引痛，急躁易怒，便秘溲赤，舌质红苔黄，脉弦滑数。

瘀阻肺络咳血：咳痰带血或吐血沫，心悸，咳逆倚息不得卧，胸闷刺痛，口唇青紫，面色晦滞，目眶黧黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩或弦迟结代。

脾肺气虚咳血：咳血久延不愈，血量较少，血色暗淡，咳嗽痰白，面色咣白，畏冷，神倦肢乏，心悸气短，声细懒言，纳少无味，大便溏，舌淡苔薄白，脉沉细弱。

阴虚火旺咳血：干咳少痰或痰粘难以排出，咯血鲜红，血多痰少，反复咯血不已。午后颧红，低热心烦，手足心热，咽干欲饮，盗汗乏力，或有遗精多梦，或有阴股间热，腰脊痛，舌质红，少苔或无苔，脉细数，两尺脉无力。

鉴别分析

外感咳血：本证多由素体肺阴不足，虚热内蕴，若感受风热、暑热、秋燥之邪，失于清解，内外热势相助，灼伤肺络，则发生咳血；或素体肺有实热，外感风寒之邪，风寒外束，阳气被郁，内郁之阳与丑市热相合，助长肺热化火，亦可灼伤肺络而咳血，此又称“寒包火证”。外感风热咳血，必有身热口渴；外感风寒咳血定见头痛恶寒，两者不难鉴别。外感风热咳血，桑杏汤主之；外感风寒咳血，麻黄人参芍药汤主之。

肺热壅盛咳血与外感风热咳血：前者多因外感六淫失于宣解，郁而化热，化火，化燥；或郁怒伤肝，肝郁化火，木火刑金；或因饮酒炙煿积热于胃，上熏于肺，以上诸因皆可致肺热壅盛，热伤肺络，火载血升，产生咳痰带血。肺热盛为主者，仅有咽干痛，口干渴，痰黄咳促等兼症；若如现急躁善怒，胸胁牵痛，口苦咽干者，则为肝火内盛。本证与外感风热咳血不同点为无恶寒发热，咽痒，脉浮等表证。治以清肺泻火，佐以止血，泻白散合十灰散主之。

肺热壅盛咳血与阴虚火旺咳血：阴虚火旺咳血多由素体阴虚，或热病后，酒色过度，致肾阴亏损，肾阴亏则火炎灼金，肺燥络损，故产生咳血。病之标在肺，本在肾。其证有肺阴虚与肾阴虚之分，皆属内伤虚损证范畴。肺阴虚为主者，仅有咳嗽气短，咽干，午后潮热．五心烦热，盗汗等表现；若兼肾阴亦不足，则有遗精多梦，腰脊痛等症；肾阴严重不足者，可有阴股间热，盗汗亦以两大腿内侧为著。本证之热为虚火，与肺热壅盛之实火不同；虚火为内伤真阴，真阴既伤，则阳无所附，虚火遂生，仅表现为低热、手足心热等，且多在午后发热；此同实火之热势高，烦渴便秘者不同。实火舌红苔黄，虚火舌红无苔；实火脉弦数有力，虚火脉细数无力，尤以两尺脉不足为肾火特征。阴虚火旺咳血，治以滋阴降火，百合固金汤主之。

脾肺气虚咳血与阴虚火旺咳血：二者皆属虚证，但前者咳血为气不摄血，后者咳血为虚火灼伤肺络。无火者咳血，血量少而色暗淡；有火者咳血，血量多而色鲜红。治疗皆用补法，前者脾肺双补，益气摄血，归脾丸加味；后者滋阴降火，宁络止血。

瘀阻肺络咳血：本证多为咳血病久，络伤血溢，肺内留瘀；或素患停痰伏饮，壅塞于肺．遂致肺内气壅血瘀，瘀阻肺络则络伤，血随痰而咳出，且多见血泡沫样痰。本证与其它各证不同点是：具有瘀血兼症，如唇紫，面色晦滞，日眶黧黑，舌生紫斑，脉弦涩等，方用金水六君煎加活血止血药治疗。

【文献别录】

《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，……是动则病饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘”。

《医学六要》：“咳血非静养欲绝，不可与治，诸病皆然，此尤当慎者”。