伤后发热的问诊

损伤之后患者常有发热证候。因损伤之后，脉络破裂，离经之血瘀滞千体腔、管道、皮下、肌腠之中，壅遏积聚，郁久则可生热。若损伤之时伴有皮肤破损，污浊之物染蚀伤口，外邪侵人机体或伤后瘀血积聚，加之体内原有余毒外侵，瘀血和邪毒相聚为热；或损伤之后，内外出血过多，阴液亏耗未能及时补充，阴不制阳，虚阳外浮而成血虚发热等。正如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血》说：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”

（一）问诊要点

伤后发热临床有实证、虚证之分，一般实多虚少，或实虚夹杂。瘀血积于体内，壅而生热，多为实证，此为瘀血发热，此种发热一般伤后24小时内出现。体温常在38℃左右，一般不超过39℃。发热有夜热早凉之特点，发热程度和时间与损伤轻重成正比，损伤轻者热度低，持续约1周左右；损伤重者，热度高，一般可持续2～3周。热毒之邪外侵，壅于肌肤、脏腑，血脉，则郁而成脓，甚或火毒攻心，故而热度高，一般在39℃～40℃左右，如为化脓性、中毒性休克等，为里实热之证。若失血过度，阴血亏损，阴不制阳，则出现日哺发热，头晕目眩等阴血亏损及气阴两虚之症状，此为虚证。

（二）分型问诊

1.瘀血发热

问诊：为内伤之后，瘀血内壅所致，体温大约38℃。上焦瘀血，则咳喘疼痛，痰中带血；瘀于中下焦者则呕血或尿中带血等；瘀血积于阳明之府，表现为腹满，便秘，胸腹满闷，腹痛拒按；若瘀血积于胸胁部位，皮色青紫，胀痛或刺痛，烦躁不安，夜卧不宁，情志暴躁。

治法：祛瘀清热。瘀血在上焦者用血府逐密汤加减；瘀血在中下焦者，用复元活血汤加减；血热妄行，有咳血、呕血、尿血者，宜清热凉血，用犀角地黄汤或小蓟饮子加味主之，瘀血积于阳明之府者，则攻下泄热，黎洞丸主之；若瘀血积于胸胁者，用清肝散热法，丹栀逍遥散主之。

2.毒邪内壅肌肤

问诊：肢体开放性损伤，邪毒内壅，局部掀红、肿胀、灼热、疼痛，热毒壅久，肉腐成脓，而成为肿疡。伴发热恶寒，头痛。

治法：脓未成者，宜解表清热解毒；脓已成者，则应排脓托毒，方用银翘散、荆防败毒饮；热甚，红肿、热痛者，用五味消毒饮主之；脓已成，则应切开排脓，内服托里透毒散。

3.毒邪内壅脏腑

问诊：胸胁疼痛，咳吐带血，或腹痛胀满，拒按，恶心呕吐，大便秘结，小便赤黄。体温在39℃～40℃左右之高热者，烦躁不安，口干舌燥，或口苦咽干，往来寒热，或高热汗出，口干舌燥。

治法：清热解毒，泄火祛毒。热甚喜饮，津液耗伤者，白虎汤加减；热毒壅盛，高热烦渴者用黄连解毒汤加减，热壅阳朗腑实便秘者，用内疏黄连汤、栀子金花丸；若往来寒热．口苦咽干者，用小柴胡汤加减，若高热神昏，烦躁不安者、用清营汤或犀角地黄汤加减。

4.阴血亏虚

间诊：日哺发热，头晕目眩，视物昏花，或眼冒金花。

治法：养血清热。方用四物汤加味。若肾阴亏损，虚火上炎者，用知柏地黄丸；若血虚阳浮，精髓亏耗，虚热重者，用大补阴丸、清经散。

5.气血两虚

问诊：损伤失血，气随血耗，气虚无力，低热，自汗，倦怠喜卧，面色无华，心慌气短。

治法：益气生血。方用当归补血汤、补中益气汤加减。