冬温发热案治验

徐某，男，30岁，主因发热2周于2016年12月5日来诊。患者于2周前无明显诱因出现发热，每于下午体温开始上升，最高达39℃，伴头痛、乏力。血常规示：WBC：21×109/L，L：75%，血清支原体IgM抗体为1：320，静脉输注青霉素800万U/天，地塞米松注射液10mg/天，利巴韦林0.5g/天，连用5天，效欠佳。后改用阿奇霉素注射液0.5g/天，前后共10余天，未见好转。刻诊：微咳，有痰，乏力，精神欠佳，扁桃体Ⅰ°肿大，舌暗苔黄腻，脉数，仍每于下午体温开始上升。西医诊断：肺部感染；中医诊断：冬温发热，属邪热蕴肺型，治宜解表清热，通里散邪。

处方：炙麻黄8克，杏仁12克，生石膏20克，金银花15克，连翘15克，桑叶12克，菊花12克，浙贝母12克，柴胡12克，大青叶12克，紫花地丁12克，板蓝根12克，荆芥12克，淡豆豉12克，防风12克，甘草6克，4剂，每日1剂，水煎服。药后热势有所下降，患者又按前方自购2剂服用。

一周后来诊，患者自诉体温已降至正常，未再发热，精神也较前明显好转，诉咳时欲呕，手心热，饮食较前好转，大便稀，日2~3次。复查血常规：WBC：17×109/L，较前降低，L:80%，肝功能：谷草转氨酶偏高。证属气阴两虚，余邪不尽。治宜：益气养阴，兼清余邪。

处方：竹叶8克，石膏12克，太子参12克，麦冬12克，姜半夏10克，知母12克，黄柏12克，金银花12克，连翘12克，板蓝根12克，大青叶12克，地丁12克，焦三仙各12克，炒莱菔子12克，鸡内金12克，甘草6克，服4剂而愈。2周后随访未再复发。

按：冬温是指冬季感受反常气候而发生的热性病，主要症状有发热、微恶寒、无汗、头痛、咳嗽、口渴、鼻干、咽痛、脉数、苔白黄，继则汗出热不解、恶热、频咳、胁痛等肺卫症状为特征。《时病论》论述冬温最详。关于病因：“冬应寒而反温，非其时而有其气，人感之而即病者，名曰冬温。”关于症状：“其证头痛、有汗、咳嗽、口渴，不恶寒而恶热，或面浮，或咽痛，或胸痛，阳脉浮滑而有力者，乃温邪窜入肺经也。”治法：“宜用辛凉解表法加连翘、象贝治之。”

本案患者发热2周，并伴有头痛、乏力、咳嗽有痰，结合其实验室检验结果，当属肺部感染（支原体、病毒、细菌合并感染），西药用了敏感抗生素规范治疗，效果欠佳。结合其舌象脉象，诊断为冬温发热，邪热蕴肺，卫气营血辨证应为卫分之邪不解，郁而化热，传入气分，属卫分气分同病。温者，火之气也，自口鼻而入，内通于肺。 “温邪上受，首先犯肺”，肺与皮毛相合，所以温病初起，多见发热、头痛，汗出不畅或者无汗，肺失清肃，故咳嗽。治当辛凉解表，透邪泄肺。方中麻黄宣肺泄热，取“火郁发之”之义；配辛甘大寒之石膏，且用量倍于麻黄，使宣肺而不助热，清肺而不留邪；杏仁降肺气；金银花、连翘透邪清热；桑叶、菊花清散上焦风热；柴胡解肌透热，配贝母清热化痰，以清气分热邪；大青叶、地丁、板蓝根清热解毒；酌加辛温的荆芥、淡豆豉、防风助诸药开皮毛而逐邪外出；甘草清热解毒，调和诸药为使。纵观全方，清热散邪、解表通里兼顾，药证相当，自然应手而效。

复诊时已无发热，精神较前明显好转，诉咳时欲呕，手心热，大便稀，考虑温病后期，津伤阴亏，属气阴两虚，余邪不尽。方用竹叶石膏汤加滋阴解热消导之品共4剂，益气养阴兼清余邪善后。药后表通里和，无其他不适，半月后随访，病愈。本案显示了中医药治疗顽固性发热的优势所在。