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小柴胡汤主要诊断并非但见一症

小柴胡汤证的主要病因是内伤,小柴胡汤证的主要病机是太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁三大病机复合并存。

《伤寒论》第101条曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。张仲景“但见一证便是”的主张,导致后世伤寒学者对小柴胡汤证的诊断众说纷纭,莫衷一是。《伤寒论》第263条曰:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。《伤寒论》第96条曰:“伤寒,五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。根据以上条文,很多学者认为主证应是口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、胁下痞硬等其中之一者。全国中医药院校李培生主编的《伤寒论讲义》采用了调和的思想,称“少阳证只需见到一部分主证,即可使用小柴胡汤,不必主证悉具,然后用之。”我认为,上述阐释都不能令人信服。

《伤寒论》第101条中“一证”并不是症状中的“症”,而是承接上文“柴胡证”。单独摘取一句“但见一证便是”,并且把证概念偷换成症概念,有断章取义和以偏概全之嫌。中医强调疾病的本质是证,而不是一个或几个症状。孜孜追求一个症状或几个症状作为小柴胡汤的应用指征,是违背张仲景辨证论治精神的。

小柴胡汤证的主要病因是内伤,小柴胡汤证的主要病机是太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁三大病机复合并存,主要病位在脾、胃、肠、胆,附属病位在四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦、命门、血室(子宫、丹田)、膀胱等处。因此,只要太阴脾气亏虚证候群、阳明胃肠湿热证候群、少阳胆火内郁证候群共见,即可诊断为小柴胡汤。附属病位的证候,有助于丰富和完善小柴胡汤证的诊断。若兼有恶寒发热、身微热、头痛、骨节疼痛等,即诊断为小柴胡汤证兼有外感表证。

脾气虚弱证候群

形体消瘦、面色萎黄、心悸气短、四肢乏力、纳呆、腹胀、便溏、舌淡苔白、脉虚弱。《伤寒论》第37条曰:“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤”。本条中嗜卧、脉细即是脾气亏虚的表现。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰:“产妇郁冒,其脉微弱,呕而不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出,以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”。其中,郁冒、手足厥、脉微弱虽然是产妇血虚所致,但其根本为脾虚不能运化气血所致。

胃肠湿热证候群

胃脘痞满或疼痛或悸动、嘿嘿不欲饮食、口不渴、恶心呕吐、日晡潮热、头汗出、嗜卧、大便溏黏或硬、舌红苔白或黄腻、脉濡数。《伤寒论》第96条中“嘿嘿不欲饮食、喜呕、渴、腹中痛、心下悸”诸症状,《伤寒论》第97条中“嘿嘿不欲饮食、呕”诸症状,《伤寒论》第104条中“呕、日晡所发潮热、微利”诸症状,《伤寒论》第148条中“头汗出、心下满、口不欲食、大便硬”诸症状,《伤寒论》第149条中“呕”症状,《伤寒论》第266条中“干呕不能食”症状,《伤寒论》第379条中“呕”症状,《伤寒论》第229条中“嗜卧、发潮热、大便溏”诸症状,《伤寒论》第230条中“不大便而呕、舌上白胎”诸症状,《伤寒论》第231条中“腹部满、心痛、久按之气不通、鼻干不得汗、嗜卧、有潮热、时时哕”诸症状,《金匮要略·黄疸病脉证并治》中“腹痛而呕”症状,《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》中“呕”症状,《金匮要略·妇人产后病脉证治》中“呕而不能食、大便坚、但头汗出”诸症状,皆为阳明胃肠湿热证候群。湿热伤阴,则口渴、鼻干、无汗、大便干硬。

胆火内郁证候群

头晕、目眩、口苦、咽干、往来寒热、胸胁苦满、胁下痞硬、耳前后肿、黄疸、舌红苔黄、脉弦数。《伤寒论》第263条“口苦、咽干、目眩”诸症状,《伤寒论》第96条中“往来寒热、胸胁苦满、胸中烦、胁下痞硬”诸症状,《伤寒论》第97条中“往来寒热、休作有时”诸症状,《伤寒论》第104条“胸胁满”症状,《伤寒论》第266条中“胁下硬满、往来寒热”诸症状,《伤寒论》第229条中“胸胁满”症状,《伤寒论》第230条中“胁下硬满”症状,《伤寒论》第231条中“一身及面目悉黄、胁下及心痛,久按之气不通,耳前后肿”诸症状,《金匮要略·黄疸病脉证并治》“诸黄”症状,《伤寒论》第231条中“一身及面目悉黄”诸症状,皆为肝胆火郁证候群。

附属病位证候群

四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦、命门、血室(子宫、丹田)、膀胱等附属病位出现胆火或阳明湿热流窜侵袭之表现。胆火流窜的表现如四肢灼热、肌肉灼痛、心中烦热、胸中热痛、胃脘热痛、小腹热痛、脊椎两侧热痛、女子月经不调等症状。湿热侵袭的表现如四肢沉重、肌肉酸痛、胸中满闷、胃脘胀满、少腹胀满、黄疸、女子带下增多、男子小便不利等症状。《伤寒论》第96条中“心烦、胸中烦、小便不利”诸症状,《伤寒论》第229条曰:“小便难”诸症状,《伤寒论》第231条中“小便难”诸症状,《伤寒论》第144条“经水适断”等症状,皆为附属病位证候群。

外感表证证候群

恶寒发热、身微热、头项强痛、肢节烦痛、咳嗽、舌红苔白、脉浮紧或沉紧等,为外感表证证候群。《伤寒论》第96条中“伤寒五六日、中风、身有微热、咳”诸描述与症状,《伤寒论》第104条中“伤寒十三日不解”描述,《伤寒论》第148条中“伤寒五六日、微恶寒、手足冷、必有表”诸描述与症状,《伤寒论》第149条中“伤寒五六日”描述,《伤寒论》第266条中“本太阳病不解,转入少阳者……脉沉紧者”等描述与症状,《伤寒论》第379条“呕而发热者”中发热症状,《伤寒论》第231条中“阳明中风、外不解、病过十日脉续浮者”描述与症状,《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》“呕而发热者”中发热症状,皆为外感表证证候群。治疗方法可合用桂枝汤扶正解表,方剂如柴胡桂枝汤

小柴胡汤证舌象

因为小柴胡汤证的病机是脾气虚弱、湿热蕴阻、胆火内郁三大复合病机并存,所以小柴胡汤证常见舌象应该为复合舌象。因为脾气虚弱、湿热蕴阻、胆火内郁并存,故其舌应该是白舌白苔和红舌黄苔的混合体,常常表现为淡红舌、白厚腻苔或黄厚腻苔或白黄相兼苔。但由于脾胃虚弱和湿热郁火的比例不同,又有所变化。当脾胃虚弱较重、湿热郁火相对较轻时,舌质多表现为偏淡边尖见红点,舌苔多表现白厚腻或白黄厚腻,舌苔偏润泽。《伤寒论》第230条曰:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。该条中舌上白苔即是脾胃虚弱较重、湿热郁火相对较轻的表现。

小柴胡汤证复合脉象

因脾胃虚弱,其脉象应为沉弱脉;湿热火郁最易耗气伤阴,其脉象容易出现沉细数脉;因有肝胆气郁和湿热阻滞气机,故其脉象容易出现沉弦或沉紧脉。所以,小柴胡汤证多表现为沉弦细数无力或沉紧细数无力脉象。如果兼有外感表证,则可出现浮弦细数无力或浮紧细数无力脉。如《伤寒论》第265条曰:“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。”《伤寒论》第100条曰:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。”《伤寒论》第37条曰:“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满胁痛者,与小柴胡汤,脉但浮者,与麻黄汤。”《伤寒论》第266条曰:“本太阳病,不解,转入少阳者……脉沉紧者,与小柴胡汤”。《伤寒论》第148条曰:“伤寒五六日……脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也……今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤”。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰:“产妇郁冒,其脉微弱……小柴胡汤主之”。上述条文中即提到了弦脉、细脉、微弱脉、紧脉和浮脉。如果耗伤气阴不重,也可出现大脉,如《伤寒论》第231条曰:“阳明中风……病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤”。

具体应用上述证候群诊断小柴胡汤证时,要灵活把握小柴胡汤证的大便问题。小柴胡汤既可见大便秘结,也可见大便溏。《伤寒论》第148条曰:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”《伤寒论》第229条曰:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”为什么小柴胡汤证出现如此相反的症状呢?这主要是脾气虚弱和湿热郁火的比例不同导致的。当脾胃虚弱较重占主导地位时,脾虚不能运化水湿,水饮内停,导致大便溏。当湿热和郁火占主导地位时,则阻滞气机和耗伤阴津,导致大便干燥。小柴胡汤证的大便干燥主要是因阳明胃肠湿热和少阳胆火耗伤气阴所致,和阳明胃肠火热亢盛导致的阳明腑实证有所不同,故称阳微结。重点是通过清热利湿、清透胆火、养阴生津,则胃气因和,津液得下,而大便自通。

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