从运气探讨大柴胡汤气化功用

大柴胡汤是张仲景的名方之一，历代医家论述颇多，目前多阐述本方为“少阳枢机不利，胆腑郁热过甚”“少阳未解，内有里实”的证治。近期按照五运六气思维，根据“六经欲解时”理论，运用本方治疗诸多始用常法无效的案例获得了显著效果。现结合治验谈谈本方的运气证治认识。

大柴胡汤，首见于《伤寒论》与《金匮要略》，在张仲景原文中共有四条涉及本方。《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”；136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤……”；165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”；《金匮要略·腹满寒疝宿食病》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”后世医家均认为， 本方具有和解少阳、通下阳明之功，主治少阳病未解，邪入阳明经化热之证。如《医宗金鉴·订正仲景全书》云：“柴胡证在，又复在里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，解其外以和其内也……少加大黄，所以泻结热也”。

笔者认为大柴胡汤实寓疏肝胆肃降肺肠之用意，调节气机升降。该方巧妙地体现了“少阳为枢、阳明为阖”“东西升降”“左肝右肺”之经意，充分展示了六经时空方位功能的寓意。因此，仅谓大柴胡汤“和解通下”弱化了该方在“三阴三阳”“开阖枢”时空方位动态调节气机升降的功用。《素问·天元纪大论》谓：“于五行之中，肝配东方，法春气，主生（升），为气化的始点；肺配西方，法秋气，主降，为气化的终点”。叶天士在《临证指南医案》中也说：“人身左升属肝，右降属肺……使升降得宜”。《素问·六微旨大论》则云：“非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏”。所以，大柴胡汤实是升少阳降阳明、调节气机升降出入、调燮肝肺气化的治病愈疾的佳方利器。

案1

王某，女，47岁，2018年4月22日初诊，患者咳嗽发作2月余，胸部CT：肺间质纤维化伴有感染，已经运用抗生素及止咳化痰药治疗半月，效果不显。患者来诊时咳嗽，咽痒则作，咳则有呕心感。询其咳嗽发作时间，乃以早上7～8点左右及傍晚5～7点为甚，口干口苦，舌苔薄黄舌质暗红，脉弦滑。因虑其咳嗽发作时间属于“少阳、阳明欲解时”，显示少阳升机受阻，阳明阖降不利，故选用大柴胡汤治疗。

处方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，白芍10克，枳壳10克，生大黄10克（后下），大枣10克，生姜3片。5剂。如法煎煮，早晚饭后各服1次。

二诊（2018年4月28日）：患者诉服用上方2剂，早晚咳嗽即获显著缓解，咳势即减十之七八，5剂服完咳嗽即获控制。

按：患者咳嗽发作于早7～8点及傍晚5～7点，符合“少阳、阳明欲解时”。少阳主升发，阳明主阖降，根据“六经欲解时”的三阴三阳时空方位，少阳位于东方，阳明位于西方，少阳升发不足，肝气郁滞，阳明阖降受阻，肺气肃降不利，气机升降失常，故患者发生早晚两个时段咳嗽的缘由。因此，选用升少阳降阳明的大柴胡汤，取小柴胡意升发少阳，此处去人参、甘草，乃暂避其甘缓之性；用白芍养血柔肝以防柴胡升发太过之弊，也可利于阳气顺利阖于厥阴阴分，完成阴阳顺接；用大黄、枳壳取其阖降阳明，肃降肺气。本案从患者咳嗽发作时间，引出“少阳、阳明欲解时”，揭示“左肝右肺”气机升降失常之理，明确了病位病势，为确立疏肝降逆、肃肺调气的应势利导治法找到了支点。依据运气思维疗疾，顺势而为，是本案是取得速效的关键。

案2

梅某，女，45岁，江阴人。初诊（2017年12月29日），诉腹泻反复发作4月余，大便稀溏，进食则泻，甚至完谷不化，已服清热祛湿、健脾止泻中药2月乏效，半月前感寒复水泻。来诊时主诉：晨起6点及下午4点易腹泻，腹泻时有不净感，夹泡沫，无臭秽，伴肛门下坠感，脐周疼痛偶作，口不干，稍口苦，少痰，咽痒偶咳，无鼻塞流涕，无胸闷气短，无燥热感，腰酸肢冷，畏寒，脑鸣多年，左腿牵拉感，胃纳可，无腹胀，入眠难，易惊，至晨5点则醒，梦多乏力，月经量少色暗，夹少许血块，经行头痛，带下偏黄，舌苔黄腻质暗红，脉细小弦滑。根据病情考虑脾虚肝郁、寒湿郁热、大肠传道失常，遵急则治其标意，先予运脾疏肝、散寒祛湿、清化湿热，并按“少阳、阳明欲解时”拟方。

处方：柴胡10克，生大黄10克（后下），炒黄芩10克，炒白芍10克，姜半夏10克，枳壳10克，制附片6克，败酱草15克，生苡仁30克，川连2克，广木香10克，葛根15克，生姜3片，大枣10克。7剂。

二诊（2018年01月16日）：诉服前方2贴后腹泻已除，7剂服完，因自觉舒适，又到当地抄原方再进7剂，来诊时诉早晚腹泻止而未再发作，且进食也不腹泻，但时感进食后脐周作胀，大便日1～2行，饮食正常，口干苦，手足凉，夜1～3点易醒，多梦，苔黄腻质偏红，脉细弦滑，给予日服健脾助运佐清热，夜服乌梅丸法。

处方一：党参15克，炒白术10克，枳壳10克，陈皮6克，茯苓10克，炙甘草5克，砂仁5克（后下），广木香10克，法半夏10克，六曲10克，大腹皮10克。7剂。嘱早、中饭后30分钟服用。

处方二：乌梅40克，细辛3克，肉桂4克，川连5克，黄柏10克，炒当归10克，党参15克，川椒5克，干姜5克，制附片5克。 7剂。嘱晚饭后及睡前各服用1次。

三诊（2018年01月30日）：诉服用上述方药进食腹胀已除，睡眠也已改善。后又予参苓白术散意巩固善后。

按：腹泻患者开始在当地运用健脾化湿、清肠止泻法没有获得疗效。细细询问患者腹泻时间，发现患者只于晨起6点及下午4点发作，从发病时间看符合“少阳欲解时”和“阳明欲解时”，反映了“左肝右肺”气机升降失常。故选用大柴胡汤升降肝肺、调畅气机，同时配合薏苡附子败酱散、香连丸、葛根芩连汤辈温阳散寒、理气化湿、升清降浊，患者早晚腹泻很快获得控制，后续施以香砂六君健运脾胃、化湿调气，因下半夜易醒，又予乌梅丸燮理厥阴，使阴阳顺利交接，不仅腹泻得以有效控制，而且睡眠质量也变好了。

案3

倪某，男，35岁，2017年10月20日初诊。诉肠鸣矢气，大便稀，时有临厕不尽感，胃纳尚可，苔薄质暗红，脉细。拟健脾助运、温阳清肠中药，方如香砂六君子汤、理中汤、香连丸、薏苡附子败酱散、葛根芩连汤等3月余，腹泻时轻时重，且每于饮食不节或不慎受凉则易于发作。此次又从丹阳赶来门诊，诉晨8点及下午3点及晚7～8点上腹部隐痛泄泻，无腹胀及口干，伴盗汗，苔薄质暗红，脉细，因思及患者腹泻时间，介入运气思维从“少阳、阳明欲解时”纳入大柴胡汤意拟方。

处方：党参15克，法半夏10克，黄芩10克，柴胡10克，炙甘草5克，大枣10克，生姜3片，枳壳10克，厚朴15克，生大黄10克（后下），炒白芍15克，高良姜4克，制香附10克，川连2克，广木香10克。7剂。

二诊（2017年11月12日）：诉服用这次方比之前的3个月方效果更好，上方服三剂后，早8点就不腹泻了，7剂服完后，又在当地抄方服用2周，下午3点后腹泻次数也明显减少，晚7～8点腹泻也止，现口干口臭，夜间脚冷，汗出，胃纳可，夜寐安，苔薄微黄舌质暗红，脉细滑。因仍有下午3点轻度腹泻，符合“阳明欲解时”，故重新拟方。

处方：炒枳壳10克，厚朴15克，生大黄10克（后下），炙甘草6克，川连3克，广木香10克，生姜3片。7剂。

三诊（2017年11月19日）：患者诉服用上方后，腹泻已获完全控制。后予健脾助运方善后巩固。

按：本案腹泻患者开始按常规辨证予健脾助运、温阳清肠法，遣用香砂六君子汤、理中汤、香连丸、薏苡附子败酱散、葛根芩连汤等方治疗三月余，腹泻时轻时重，始终不能完全控制。后经仔细询问患者腹泻发作时间发现，患者于晨8点及下午3点及晚7～8点出现腹痛腹泻，符合“少阳欲解时”和“阳明欲解时”，于是调整诊治思维，用运气理念处方大柴胡汤后，病症好转。三诊时又从“阳明欲解时”，改用小承气汤意通降阳明后，腹泻获得完全控制。本案与案2稍有不同，首次运用大柴胡汤后，早上8点的腹泻获得了满意解决，但下午3点后仍有小发作，启示少阳升机已利，但阳明阖降有碍，于是改用小承气汤通降阳明，腹泻才得以完全控制。此案启示顺应“左肝右肺”升降气机在本案治疗中的重要性，可见一斑矣。