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大柴胡汤加减治疗小儿发热性疾病

大柴胡汤出自《伤寒论》一书,由柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣8味药组成,是表里双解之剂,具有和解少阳,内泻热结之功效,主治少阳阳明合病。

发热为小儿的常见症状之一,也是家长心急之患,快速安全治愈其疾,是广大父母的共同愿望。“小儿乃稚阴稚阳之体,易于感邪”又为纯阳之体,感受外邪后易入里化热,出现少阳证或少阳阳明合病。临床上少阳阳明合病之小儿发热,往往高热不退,或退而复发,而大柴胡汤加减对于此种小儿发热有特效。根据方证相对原则治疗小儿发热性疾病,方证相对,效果如神,特总结于本文。

大柴胡汤组方及方解

大柴胡汤出自《伤寒论》一书,由柴胡、黄芩半夏枳实白芍大黄生姜大枣8味药组成,是表里双解之剂,具有和解少阳,内泻热结之功效,主治少阳阳明合病。大柴胡汤临床应用广泛,但凡证属少阳阳明合病者,皆可加减运用。

大柴胡汤组方

《伤寒论》165条:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”。大柴胡汤方:柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升(洗)、枳实四枚(炙)、芍药三两、大黄二两、生姜五两(切)、大枣十二枚(擘)组成。上7味,以水一斗二升,煮取六升,去渍,再煎,温服一升,日三服。

大柴胡汤方解

方中重用柴胡为君药,配臣药黄芩和解清热;轻用大黄配枳实内泄阳明热结;芍药柔肝缓急止痛,与大黄相配可治腹中实痛,与枳实相伍可理气和血;半夏和胃降逆,配伍大量生姜可治呕逆不止;大枣与生姜相配能和营卫而行津液。

清代医家黄元御认为本条汗出不解乃因内有阳明里证,热自内发,非关表寒,汗去津亡,则燥热愈增矣。大柴胡汤,柴、芩、芍药清少阳之火,枳实、大黄泻阳明之热,生姜、半夏降逆而止呕吐。

伤寒大家刘渡舟认为本条是讲少阳兼有阳明里实证的证治,其包含主证有三个:第一是发热而汗出不解;第二个是心下痞硬;第三个是呕吐而下利。刘渡舟认为大柴胡汤有两解作用,既能退热又能治疗心下痞硬和呕吐下利的气火凝滞。

日本汉方家汤本求真《皇汉医学》云:“伤寒发热,汗出不解者,是伤寒发热时,以发汗而汗出不解之略也。伤寒表证,既有恶寒发热时,当服适证之发表剂,而不因汗出,病仍不解也。心下痞硬者,胃部自觉停滞膨满,按之则硬固之意。呕吐而下利者,示呕吐为主,而下利为客也”。汤本氏认为本条之病证由表证直入于大柴胡汤证,为本方证中之最剧者,而本方应用于由暴饮、暴食等之急性胆囊炎、肠胃炎、赤痢等之机会极多。

大柴胡汤之临床运用

名家对大柴胡汤的运用

经方大家胡希恕善于运用大柴胡汤治疗各种疾病,被称为“大柴胡”。胡老认为邪在半表半里而里不实宜小柴胡汤;而邪在半表半里偏里实者,宜大柴胡汤。临床上如果邪在半表半里而里实又有发热,胡老往往会加用石膏,此时患者往往舌苔黄或渐黄而脉弦滑数。

当代伤寒名家黄煌认为大柴胡汤本是用来治疗发热性疾病的,如恶寒发热或汗出热不解,腹胀、大便不通、舌苔厚者,特别是按压上腹部有压痛者,效果最好,往往大便一通,汗出而热退。汤本求真认为大柴胡汤不仅对于实证之喘息、咳嗽、胸痛等有良效,而且去大黄后对虚证之咳嗽发作及不可下之肺结核亦有良效。

对大柴胡汤的理解及运用

舌、脉、证对于大柴胡汤的运用极为重要。应用此方舌质必然红,舌苔可白可黄;脉象一般弦滑有力或沉弦滑有力;症状可有发热而汗出不解或呕不止,心下急或心下痞硬抑或脐周疼痛拒按而有脉弦滑有力者。

在临床上发现:大柴胡汤合桂枝茯苓丸对少阳阳明合病之心衰喘累、下肢水肿有奇效;顽固性高血压,服用降压药无效者,若属少阳阳明合病者用大柴胡汤加减,血压往往能达到正常,且疗效稳定;大小柴胡汤合并“三金:海金沙金钱草鸡内金”对于胆结石有很好之疗效,往往能够排出结石。此外依据此条及诸家论述,应用大柴胡汤加减治疗少阳阳明合病之小儿发热性疾病,往往有满意之疗效,特举例于下文。

验 案

高烧伴头痛

患儿,女,5岁,体温最高达39.8℃,伴前额头痛,口服退烧药、输液、打针均无效,遂求诊于此。刻诊:前额头痛剧烈,哭闹不已,体温39.6℃,纳差、恶心,脐周压痛,小便黄,大便3日未解,舌质红,苔白腻,脉弦滑数。辨证为少阳阳明合病,拟以大柴胡汤合升降散加减治疗。

处方:北柴胡36g,黄芩6g,半夏12g,白芍6g,生大黄3g,生甘草10g,茯苓15g,炒莱菔子15g,蝉蜕10g,姜黄6g,生石膏15g,连翘10g,葛根15g。三剂。每天1剂,分早中晚3次冲服。

两天后电话告知,服用一剂后,解大便一次,前额头痛已消失,饮食可;服至两剂又解大便一次,高烧已退,基本痊愈。其母问第3剂是否继续服用,告其中病即止,不必尽服,嘱其对小儿宜“七分饱,三分饥”。一周后随访,患儿病情未复发。

按:患儿纳差、恶心、高烧、脉弦滑数即少阳证,前额头痛、大便秘结阳明证备,因此本案属于典型的少阳阳明合病。临床上针对此种发热,若强行发汗,不但体温难降,反而导致患儿生命垂危之案例并不少见。方中柴胡、黄芩、蝉蜕、连翘外透邪热,内清少阳;莱菔子、大黄、白芍、姜黄利气通便止腹痛;茯苓、半夏健脾祛湿止呕;葛根、石膏清阳明而止头痛。诸药相伍共凑解表清里之功效。

高烧伴手足口病

患儿,男,4岁,其母诉患儿3日前于幼儿园染手足口病,在某三甲西医院治疗后效果不佳,反而出现舌红烂疼痛,遂求诊于此。刻诊:双手掌可见大量疱疹,舌红烂疼痛,扁桃体红肿,脐周硬痛拒按,体温39.8℃,大便4日未解,脉弦滑数。辨证为少阳阳明合病,拟以大柴胡汤加味治疗。

处方:北柴胡30g,黄芩10g,麸炒枳实15g,白芍15g,大黄9g,芒硝9g,生甘草9g,黄连3g,石生膏45g,连翘30g,知母15g,生地15g。三剂。每天1剂,分早中晚3次冲服。

2日后患儿母亲来医院告知,服用一剂后,高热已退,舌已不痛,但因大便每日数次,故不敢再服,改服西药,舌复痛,问如何处理,告其继服中药无妨。

又2日后患儿复诊,其母告知服完第二剂后解臭秽大便数次,双手疱疹消失,舌恢复正常,唯胃纳欠佳。观其舌淡苔白,乃大病愈后胃气尚弱,嘱其以米粥自养即可。一周后随访,患儿病情未复发,胃纳可。

按:此案例患儿手足口病伴高烧便秘,西医采用抗病毒消炎治疗无效,因其未用通腑泄热乃“釜底抽薪,治根之法”,故治疗无效。手足口病属病毒感染,本案例乃其中之剧者,用大柴胡汤去半夏加芒硝、甘草、石膏以和解少阳、清泄阳明燥热,加黄连、连翘以清热解毒,加知母、生地以滋阴清热。2剂而愈,实属意外。慨叹仲景之方,效如桴鼓。

高烧伴咳嗽咽痛

患儿,男,8岁,因发烧、咳嗽1周,予雾化吸入、口服消炎药、输液治疗均无效,遂求诊于此。刻诊:频繁呛咳,咽痛,口渴,扁桃体肿大,体温达38.6℃,纳可,夜间咳嗽难以入眠,小便黄,大便干,舌红苔黄,脉弦滑数。辨证为少阳阳明合病,拟以大柴胡汤加味治疗。

处方:柴胡24g,黄芩9g,半夏15g,枳壳15g,白芍15g,大黄3g,石膏45g,连翘15g,桔梗15g,生甘草15g。三剂(颗粒剂)。每天1剂,分早中晚3次冲服。

3天后患儿母亲打电话告知,当晚服用一次后咳嗽即减轻大半,可以入睡,3剂后痊愈。

按:本案例患儿发热、咽痛、脉弦滑数属少阳热毒;口渴、小便黄、大便干乃阳明热盛。方中柴胡、黄芩、半夏、枳壳、白芍、大黄和解少阳而清解阳明热毒,桔梗、甘草、石膏、连翘清热解毒而止咽痛,全方表里双解故发热可退,咽痛可止。

发热伴乏力

患儿,男,4岁,持续发烧近1周,白天37.6℃左右,夜间高达39℃以上,家长给孩子服用“美林”后体温可暂时恢复正常,之后复发,遂求诊于此。刻诊:体温37.6℃,乏力,口略干,胃纳一般,小便可,大便2~3天1次,眠可,舌淡红,苔白腻,舌尖有红点,脉弦略数,拟以小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减。

处方:柴胡30g,黄芩9g,姜半夏10g,葛根15g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草12g,生石膏30g,生姜15g,大枣15g 连翘10g。两剂(颗粒剂)。每天1剂,分早中晚3次冲服。

二诊:诉服药后大便增多,白天体温最高达38.6℃,夜间达39℃以上,脉弦较前略数,考虑舌尖红点为热毒炽盛,处方以大柴胡汤合葛根芩连汤加减。

处方:北柴胡18g,黄芩6g,枳实9g,白芍9g,炙甘草9g,葛根24g,黄连6g,山药12g,莱菔子6g。两剂(颗粒剂)。每天1剂,分早中晚3次冲服。

三诊:白天体温最高仍达38.6℃左右,诉乏力、脚冷。猛然醒悟,此乃气虚发热,急以补气温阳法处方,用补中益气汤人参败毒散加减。

处方:生晒参12g,炙甘草9g,茯苓15g,川芎6g,羌活9g,独活9g,柴胡6g,前胡6g,麸炒枳壳6g,桔梗6g,麸炒白术9g,黄芪6g。两剂(中药饮片)。每天1剂,水煎至450ml,分早中晚3次温服。后来电,服药一次后体温即降至37.6℃,一剂尽,体温恢复正常。

按:本案患儿舌尖虽有红点,但舌质淡红,苔白腻,脉象虽弦数,但按之无力,且患儿平素易感冒,当属虚弱体质,法当用黄芪建中汤或补中益气汤以扶正祛邪。然先用小柴胡汤加减不效,复用大柴胡汤加减更不效,方悟此乃气虚发热所致,正所谓“气虚发热,甘温除”,药不对证百剂难效,药证相合1剂而病除。

专家免费咨询热线:010-84132590(咨询时间:上午8:30-下午5:00)

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