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经方治疗扩张型心肌病验案

运用相火学说、使用经典处方、理清气机升降、分清体用、准确辨证论治的治疗思路;只要认识明确,中医国粹能有效地参与到急危重症的救治中。

杨震教授是首届全国名中医,临证常用经方并善于运用朱丹溪相火学说及黄元御气机升降学说。诊治一例扩张型心肌病(简称扩心病)患者,心功能明显改善,免于“换心”手术。

患者曹某,男,37岁,于2016年10月20日来诊。患者为一武术教练,一月前在一次自由搏击中,被误击中心前区,随即出现气短气喘,面色青紫,口中白沫,急救车送入当地医院,心脏超声提示心脏扩大,心室射血分数(简称EF值)30%,心包积液,诊断为扩心病,10天后转入他院,症见夜间无法平卧,伴干咳,端坐位呼吸。住院后查心脏超声:左房、左室大,腱索水平以下除前间隔搏幅尚正常外,余室壁波幅普遍减低3~6mm。左心室收缩功能减低,EF值34%;B型前脑尿钠肽568.30pg/mL↑。诊断:扩张型心肌病。给予的建议是:监测心率,建议前往心脏外科联系心脏移植事宜。

患者前来寻求中医诊治:就诊时患者吸氧状态,唇色紫绀,口中白沫不断吐出,呼吸气促,症见:胸闷、气短,平卧困难,自觉胸中如有大石块,大便先干后稀,舌边尖红,苔薄腻,脉沉细弦弱涩结代,双手肝掌。诊断:胸痹、真心痛(扩心),心力耗伤,心阳不振

给予红参生脉散加炙甘草汤加瓜蒌薤白半夏汤加冠心II号化裁:

红参10g,麦冬12g,五味子9g,炙甘草10g,桂枝15g,阿胶10g(烊化),地黄15g,干姜9g,大枣3枚,瓜蒌20g,薤白20g,半夏12g,丹参15g,川芎12g,红花6g,降香12g,赤芍12g,三七粉3g(冲服),甘松15g,炒枣仁20g,柏子仁20g,火麻仁8g。服法:每日3剂,每剂分2次服用,4小时服用1次。

2016年10月27日二诊:患者服用上方1天后,即自觉胸前大石块感明显减轻,3天后该症状已基本消失,现觉心前区发凉,左肩背不适,未再出现呼吸困难,活动后出汗,大便偏干,痰色黄,心慌减轻,阵发性心悸减少。舌紫边尖红,苔白腻中间微黄,舌下络脉明显,脉沉弱弦涩结代。

方药:上方加浙贝母15g,百合20g,灵芝30g。

服法:每日2剂,每剂分2次服用,6小时服用1次。

2016年11月10日三诊:时有心前区发凉,左肩背不适,牵扯左上肢不适,无气短,阵发性心悸,1天有4~5次,持续1秒左右,饭后有黄色痰,感觉呼吸顺畅,大便时干时稀,喝药时大便稀。舌紫,舌边尖红,苔白腻微黄,脉沉弱伏涩,关大(无结代脉)。

方药:红参五参饮加炙甘草汤加冠心II号化裁,方药如下:红参10g,玄参15g,丹参20g,苦参10g,川芎10g,红花6g,降香12g,沙参12g,桂枝15g,阿胶10g(烊化),地黄15g,干姜9g,赤芍12g,浙贝15g,款冬花20g,肉桂8g,黄连8g,炒枣仁20g,百合20g,灵芝30g,三七粉3g(冲服),炙甘草10g。每日1剂,每剂分2次服用。

2016年12月7日复查心脏超声:左室大,EF:38%,B型前脑尿钠肽253.9Pg/ml。较前比较,左房已为正常值,左室大小明显恢复,B型前脑尿钠肽明显下降。EF值上升。之后患者坚持门诊每2周就诊1次,总的治法仍以温阳气,调气机,通经脉为治。

2017年3月复查:B型脑尿钠肽正常。EF:47%。

2017年5月心脏超声:EF:58%,心脏收缩功能已基本正常。

2017年10月心脏超声:EF:68%。

患者现无胸痛,偶有心悸,二便正常。舌质淡紫舌苔白稍腻,脉沉弦弱涩。

按语:

患者诊断为扩心病,心脏超声EF值仅30%,已被建议前往心脏外科联系心脏移植事宜。因种种原因,患者最终未接受心脏移植,而用中药治疗,治疗2月,EF值即由30%上升至38%,治疗5个多月,上升至47%;治疗半年,上升至58%;治疗1年EF值已上升至68%,且心脏明显缩小,症状基本消失。

患者胸闷、气短,平卧困难,属中医胸痹之病,苔薄腻,脉沉、细、弦、弱、涩,苔腻为内有湿热之征,气虚水湿运行不利,湿停日久郁而化热。脉沉病位在里,脉细弱为气虚,阳气不足之征,弦脉为木象脉,木在藏为肝,为肝郁不舒,气机郁滞,不通而痛、饮邪停留之表现,脉涩而无力为脉道不充,血流不畅,精亏血少之征。故其病机为心阳不振,痰瘀阻滞。朱丹溪在《格致余论》中提出了“相火论”云:“凡动皆属火”“彼五火之动皆有节,相火惟有裨补造化,以为生生不息之运用耳”,故亦丹溪之相火理论,该病为心之君相之火不足,造化无权。黄元御重视气机,认为:“人之六气,不病则不见,凡一经病,则一经之气见。”“手厥阴,火也,木气畅遂,则厥阴心主从令而化风,木气抑郁,则厥阴心主自现其本气。”肝脾肾左升,心胆胃右降。故该病总与相火、气机相关,木气不畅,心阳虚弱,升降失职。治疗亦重在补不足之相火,调郁滞之气机。

方用生脉散加炙甘草汤加瓜蒌薤白半夏汤加冠心II号方化裁。

生脉散用红参、麦门冬、五味子一补一润一敛,益气养阴,使气复津生,气充脉复,《医方集解》云:“人有将死脉绝者,服此能复生之,其功甚大。”

《伤寒论》中炙甘草汤亦名复脉汤。可益气滋阴,通阳复脉。“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”“此方以炙甘草为君,故名炙甘草汤。又能使断脉复续,故又名复脉汤。甘草生能泻心下之痞,熟能补中气之虚,故以为君。”“宣通百脉,流行血气,则经络自然流贯矣。”黄元御认为:《伤寒》炙甘草汤“治少阳伤寒,脉结代,心动悸者。以少阳甲木化气于相火,其经自头走足,循胃口而下两胁,病则经气上逆,冲逼戊土,胃口填塞,碍厥阴风木升达之路,木郁风作,是以心下悸动。其动在胃之大络,虚里之分,正当心下。经络壅塞,营血不得畅流,相火升炎,经络渐而燥涩,是以经脉结代,相火上燔,必刑辛金,甲木上郁,必克戊土,土金俱负,则病转阳明,而中气伤矣。甲木之升,缘胃气之逆,胃土之逆,缘中气之虚。参、甘、大枣,益胃气而补脾精,胶、地、麻仁,滋经脉而泽枯槁,姜、桂,行营血之瘀涩,麦冬清肺家之燥热也。”“君相火炎,宫城不清,是以心烦。”可见该病病机为少阳甲木化气于相火,木郁风作,法当调其气机,平其相火。炙甘草汤正可补心之 “体”。

瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》。治“胸痛不得卧”,具行气解郁,通阳散结,祛痰宽胸之功效。“君以薤白,滑利通阳;臣以栝楼实,润下通阴;” “加半夏一味,和胃而通阴阳”。

冠心II号方由川芎、赤芍、红花、降香、丹参等组成,是20世纪70年代北京市防治冠心病协作组拟定的治疗“胸痹”“心痛”的代表方。可活血化瘀,通络止痛。上方合用,共奏振奋心阳,温通宣痹,活血利水之效。

三诊见舌边尖红,苔微黄,为气滞热瘀证,加用五参饮,由人参、玄参、沙参、丹参、苦参组成,可益气养阴、清热解毒。源于孙思邈《千金翼方》五参丸,治“心经虚热、不能饮食、食即呕逆、不欲闻人语”“五劳七伤”等,达攻补兼施、气阴双补、通经化瘀之效。

在本例患者治疗中,为何并未用附子、乌头等药呢?因患者受外力损伤,是伤及“体”,故以补“体”为治,不可过于补 “用”。附子之属为治“用”之品。

该病例表明了运用相火学说、使用经典处方、理清气机升降、分清体用、准确辨证论治的治疗思路。只要认识明确,中医国粹能有效地参与到急危重症的救治中。

专家免费咨询热线:010-57476997(咨询时间:上午8:30-下午5:00)

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