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滑石代赭汤新解

滑石代赭汤是临床上常用的方剂,通过对方中滑石、代赭石的解析并加以病例举隅,从而论证本方中滑石非利尿之用,而代赭石非仅仅降胃止呕,并可从侧面判断出本方病机为无形之热未尽而阴液已伤,虚热内生。

金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》载:“百合病,下之后者,滑石代赭汤主之。百合(七枚,擘),滑石(三两,碎,绵裹),代赭石(如弹丸大,一枚,碎绵裹)。”《金匮要略》各版教材皆认为此方病机为“阴虚内热,已下后伤津,小便短涩不利”,以百合为君取其清润心肺之功,滑石清热利尿,代赭石和胃降逆。三药配伍,使心肺得以清养,胃气得以和降,则小便清,呕哕除,诸症平复。此病机看似妥当,但仔细品读则略欠失严谨,其阴虚伤津而治以利小便之法,不免加重其津伤,故持疑。对于君药百合,各家所述已甚详,不必多坠。故从滑石、代赭石入手对本方病机以及临床应用提供新思路。

滑石

滑石为本方之要药。《神农本草经》曰:“味甘寒,主治身热,荡胃中积聚寒热。”《本草经解》云:“气寒,味甘无毒,得地中正之土味,入足太阴脾。”由此可知滑石之性为甘寒。《神农本草经》谓“其主身热”者,以其微有解肌之力也;谓其“主癃闭”者,以其有淡渗之力也。《本草经集注》云:“除五脏血脉中热”,《长沙药解》记载其“其降戊土而除哕噫,镇辛金而清烦热”,由此可知其尚有清烦热之功。张锡纯亦用之佐滋阴之药以退热,故可知滑石甘寒,清热之力甚强。

淡味之品性平,气最为缓和,可统领无味并为中和,以中和之性最合脾胃。朱丹溪云:“淡属自然冲和之味,有食人补阴,醒脾开胃,清肠润虚之功”。用甘淡之品祛湿不伤阴,若无邪水之患,常人用之亦断不会伤阴。

张仲景用滑石甚多,又因使用剂量不同而功效各异。在百合滑石散中用量为三两,方后见“当微利者,止服”,由此可知此病不宜利尿太重。方用滑石可使其微利,故判断滑石利尿之力薄。胡希恕先生在《金匮要略讲座》中讲道:“这个滑石利尿并不重,它解热的力量挺强的,所以治热常用滑石和甘草”。曾多次尝试探析滑石的淡渗之力,每遇到中下焦湿热患者便用10~15克滑石,并随访患者,收到反馈尿量变化不大。故认为滑石在滑石代赭汤中是取清虚热,防止余热上扰的功效。

王某,女,22 岁,2019 年4月24 日初诊。主诉:失眠月余,患者因与恋人分手后情绪不佳,夜难成寐,后因学习压力过大,失眠加重。刻下症:面容倦怠,两颊微红,乏力,喜泣,手足心热,善太息,纳呆,厌饮,小便稍黄,大便坚,舌红苔薄黄,脉弦细数。

中医辨证:脏躁。方选百合滑石散合甘麦大枣汤加味。

处方:百合15克,竹茹10克,滑石15克,炙甘草6克,小麦30克,大枣10枚,夜交藤15克,生地12克。5剂,每日1剂,水煎2次合并分3服。

二诊:头痛,纳呆,口干,大便干结,2日解1次,小便可。余症皆有缓解。后将夜交藤换成木香10克,石菖蒲6克,郁金6克。

三诊:症状皆有所改善,后随诊问之服药期间小便量未增。

按:滑石解热之力胜于利尿,湿困中下焦者可祛湿利尿,而阴虚热扰者用之则多清热而不伤阴。

代赭石

《金匮要略》各版教材皆认为滑石代赭石汤乃服苦寒泻下之品后损伤胃气,而出现胃气上逆、呕吐呃逆诸症,故以代赭石降胃止呕,取旋覆代赭汤之意。但旋覆代赭汤里代赭石用量是一两且入汤剂,而本方代赭石为如弹丸大一枚。根据对古代用药剂量的考证,代赭石如弹丸者一枚远小于旋覆代赭汤中代赭石的剂量,故认为滑石代赭石汤乃取代赭石之性。

《百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》云:“得药则剧吐利。”近代医家黄竹斋云:“既云下后所得,则必有大便下利,小便不通之见证,故佐以代赭石之固肠止脱,以治大便之下利”。《日华子本草》载:“月经不止,反胃,止泻痢,脱精,尿血,遗溺。”故知代赭石有涩肠之功,可治“得药则利”。张锡纯亦云:“其生研服之不伤肠胃,即服其稍粗之末亦与肠胃无损。”故下后脾胃虚弱者用之无妨也,所以代赭石在滑石代赭石汤中当取涩肠固脱,降气除热之功。

王某,女,36岁。1年前因家庭变故,多情绪郁闷。每天早晨刷牙即欲呕,自觉咽部胃脘部不舒服,纳呆、嗳气、头晕、难以入睡。经中西药治疗,没有取得治疗效果。刻诊:刷牙欲呕,口黏腻,纳呆,嗳气,手心热,苔薄黄略腻,自觉乏力,精神倦怠,喜饮,腰酸尚不明显,睡前辗转难眠,心中烦闷,脱发严重。舌尖边红,苔薄黄中间厚腻,脉弦滑略细。

中医辨证:肝郁化火伤阴,虚热内扰。予滑石代赭汤合黄连阿胶汤加味。

处方:百合15克,滑石12克,代赭石10克(先煎),竹茹15克,陈皮15克,半夏15克,黄连5克,柴胡10克,黄芩12克,白芍18克,山药20克,炙甘草10克。7剂,每日1剂,水煎2次合并分3服。

二诊:刷牙欲呕减轻,以前方去代赭石加生地黄15克,知母15克。

三诊:诸证悉除,为了巩固疗效,复以前方治疗7剂,患者即愈。

按:根据患者心中烦闷、脱发严重、脉弦滑略细,辨证为阴虚生热,并且伴有口黏腻,苔黄腻等痰热之证,故选用滑石代赭汤合黄连阿胶汤清热止呕。陈皮、半夏、黄芩、竹茹清湿浊。相互为用,以凑其效。

滑石代赭汤是临床上常用的方剂,通过对方中滑石、代赭石的解析并加以病例举隅,从而论证本方中滑石非利尿之用,而代赭石非仅仅降胃止呕,并可从侧面判断出本方病机为无形之热未尽而阴液已伤,虚热内生。

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