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慢阻肺病感疫邪 宣肺平喘生机来

麻杏石甘汤出自《伤寒论》:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

基本资料

刘某,男,68岁,退休人员。既往有慢性阻塞性肺病、肺气肿3年,冠心病多年,2017年曾在某医院行支架植入术;吸烟多年。

发病过程

患者于2020年1月6日出现干咳,无痰,无发热,无全身酸痛、乏力、头部闷痛,鼻塞、流涕,无咽痛,无呼吸困难,无盗汗,无心悸,无恶心呕吐、腹泻等不适,未做特殊处理。1月30日在外院就诊,行肺部CT检查,提示支气管肺炎,对症处理后未见好转,2月1日开始出现发热,最高体温38.3℃。2月2日来湖北省中西医结合医院就诊,并行咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性,于2月5日收入院治疗。西医诊断:新型冠状病毒肺炎,慢性阻塞性肺病,冠心病。入院后西医常规给予阿比多尔、莫西沙星、利巴韦林抗病毒等治疗。

入院时生命体征:T 36.9℃,P 81次/min,R20次/min,BP 119/72mmHg。入院血常规提示白细胞计数4.54×109/L,淋巴细胞百分比19.7%。胸部CT提示支气管肺炎、两肺感染。

首诊证候

2月6日(患者入院后第2天)首诊:患者神清,声微懒言,无发热,活动后气促,维持鼻导管吸氧,血氧饱和度仅93%,咳嗽有痰,色白质黏,纳呆,大便1日1次,质软,小便量正常,夜眠稍差。面色萎黄,眼睑略淡白,四末温,腹软,无明显胀满或压痛。舌淡,苔白腻,脉滑。

辨证论治

病机诊断:邪毒犯肺,湿热壅肺。

治则治法:解毒化湿,宣肺平喘。

处方:麻杏石甘汤合苇茎汤加减。方药有北杏仁10g,炙麻黄5g,石膏20g,瓜蒌皮15g,葶苈子10g,桃仁10g,草果10g,苍术10g,地龙10g,金荞麦20g,茯苓15g,薏苡仁15g,百部20g,前胡10g,甘草10g。

服法:水煎服,每日1剂,早晚分2次,温服。

随诊过程

2月10日二诊:患者诉服药后自觉精神有所好转,无发热,气促较前有所减轻,咳痰量增加,色白稍黏,胃纳稍好转,大便正常,睡眠稍差。肢体肤温可。舌仍淡,苔白腻,脉滑。

处理:效不更方,守方续服。

2月14日三诊:患者诉服药后症状逐日减轻,感觉良好,无恶寒发热,精神明显好转,活动后气促较前缓解,咳痰色白稍稀,夜间少许咳嗽,胃纳好转,大便可,睡眠略差。舌淡,苔白微腻,脉滑。胸部CT示炎症好转。

处理:患者咳喘情况较前改善,无恶寒发热,故停用麻黄、石膏;患者毒邪仍存,加用金银花清热解毒;患者夜间咳嗽,结合慢性阻塞性肺病病史,加用地龙解痉平喘。

处方:北杏仁10g,瓜蒌皮15g,葶苈子10g,桃仁10g,草果10g,苍术10g,地龙10g,金荞麦20g,茯苓15g,薏苡仁15g,百部20g,前胡10g,甘草10g,金银花10g,地龙10g。

服法:水煎服,每日1剂,早晚分2次,温服。

2月17日四诊:患者情况继续好转,静息状态无明显气促,活动后稍气促,咳痰量减少,胃纳可,大便每日1行,睡眠稍差。舌淡,苔薄白微腻,脉滑。

处理:效不更方。

2月22日五诊:患者情况继续好转,精神可,活动后稍气促,血氧饱和度100%,无须吸氧,无明显咳嗽,胃纳可,大便通畅,每日1行,睡眠稍差。舌淡稍暗,苔薄白,脉细。

处理:患者舌苔变薄,脉象转细,提示邪气已去,正气稍虚弱。改用益气养阴、清热凉血之方。

处方:西洋参片8g,茯苓20g,丹参15g,赤芍15g,苍术10g,北杏仁10g,甘草10g,前胡10g,葶苈子10g,桃仁10g,淡竹叶10g,芦根30g,桑叶10g,瓜蒌皮20g,地龙10g,白术15g。

经治疗后,患者连续两次行咽拭子新冠病毒核酸检测阴性,于2月25日病愈出院。

按语

证候特点:本案例患者早期以咳嗽为主要表现,发病时出现发热、活动后气促情况,故临证所见为气促、倦怠乏力、咳嗽、发热及舌淡,苔白腻、脉滑等湿热蕴肺表现。

病机分析:患者年事渐高,容易受疫疠邪气侵袭而染病,一开始未能入院获得及时治疗,正邪交争,故见发热;邪胜正伤,导致气虚,故倦怠乏力;外邪侵袭入肺,湿热内生,苔白腻、脉滑则为脾胃运化失司,湿浊邪毒内蕴之象。

治疗思路:麻杏石甘汤出自《伤寒论》:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”患者病情重,邪胜为主,正气暂未明显亏虚之时,正宜抓住主要矛盾,必当“发汗退邪”。故选用麻杏石甘汤宣肺平喘,先去疫毒。

临证启发:新型冠状病毒肺炎的发病及演变规律有其自身特点。根据目前辨证情况,疫毒往往为湿邪,与热邪交蒸,发为本病,因此必须要给疫毒留出路。结合本次疫病特点,先予清热解毒、利湿化痰法,后期邪去正虚,当扶其正,则外邪自去,换来宝贵的生机。(周袁申 广东省中医院援鄂医疗队)

专家免费咨询热线:010-87264942(咨询时间:上午8:30-下午5:00)

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