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沈绍功“气水血”用药规律探析

沈绍功教授对气、水、血的概念理解深刻,结合数十年临床实际,将治疗原则高度概括为“治气为先”“治痰为先”的总原则,并且在临床中强调圆机活法的治疗理念,切忌死板和僵化。

沈绍功教授是全国著名中医药专家、教授,博士生导师。悬壶60余载,具有丰厚的临床经验,因临床善用温胆汤治疗疾病,故有“沈温胆”之称。本文特就沈老对气、水、血的认识,以及其用药规律进行整体梳理,以求探析其内在规律,以飨后学。

对气水血的认识

三分同病,气痰为先 沈老在临床中特别强调气、水、血之间的辩证关系,并且将三者之间的因果关系,在数十年的临床经验总结中,表现得淋漓尽致。如沈老认为“气虚必生痰浊”“气滞必凝痰浊”“痰瘀必见互阻”等观点,在气、水、血同病,或者气血同病、气水同病时,通常会选择首先解决气机不畅的问题,如果是痰瘀互结病证,会选择治疗痰湿为优先。

辨清虚实,勿伐无过 疾病的虚实在治疗过程中尤为重要。如何辨别清楚疾病的虚实情况,直接关系到用药的精准程度。沈老针对中医扶正派和祛邪派的分歧,倡导“应用扶正和祛邪治则,一切从临床实际出发”。如正虚而邪气不盛,当扶正为主,兼以祛邪;如邪气亢盛,正气不太虚者,宜祛邪为主,兼以扶正;邪气留恋,正气受损,应先祛邪,后扶正;或者攻补兼施,攻补兼施时要注意扶正不恋邪,祛邪不伤正;正虚不耐攻伐,应先扶正后祛邪。

药分轻重,防过病所 疾病有轻重之别,病机有深浅之分,在药物的选择应用上也有轻重之异。病重药轻,如蚍蜉撼大树,药物不及病所,治疗乏效;病轻药重,如大炮逐蚊蝇,药过病所,损伤正气,病不减而反增,过犹不及。所以临床依据病机的深浅,选择相应的药物,在疾病治疗过程当中至为重要。这就要求我们临证中辨析清楚药物的轻重之别,方可提高疗效。

气血用药特点

血病重理气 理气是血病治疗总则,理气治血病主要体现在月经病的治疗过程中。沈氏女科在月经病治则中第一条首要提出“必先理气”的总原则,其中阐释了月经病治疗过程中调气的重要性。“百病皆生于气”“调经而不理气,非其治也”。行气多选用柴胡香附木香乌药佛手陈皮,炒橘核;破气选用青皮枳壳大腹皮厚朴沉香;补气选用生黄芪党参白术黄精仙鹤草太子参山药、扁豆衣。

调气要重分期应用。按照沈氏女科治疗月经病经验“经前调气、经后调血”的原则,即在月经前以调气为主,从患者有反应开始,如“胀、烦、肿、痛”分肝郁和宫寒两大类。肝郁多表现为乳房胀痛,少腹引痛,烦躁不安,苔薄黄,脉弦细,宜疏肝理气为主,酌情调肾,选用丹栀逍遥散加减,用药如柴胡、白术、赤芍白芍当归鸡血藤、菖蒲、郁金益母草、公英、川楝子、丹皮、栀子,调肾选加川断、女贞子

气病思调血 沈老在临床中也强调,治病要知常达变,灵活应对,圆机活法,方是正途。比如以气滞为特征的疾病治疗中,如果理气不效,要考虑是否存在气滞引起的血瘀,要少佐活血药辅助理气,血活气自畅。这和古人理气不效,加佛手散(当归、川芎)的思路高度一致。

气水用药特点

气郁注重调肝 沈老分析气机阻滞,郁结而病的特点,结合朱震亨的六郁之说,认为气郁是六郁的重要环节,并且提出了六郁重调肝的思想。郁者,滞而不通。朱震亨创“六郁”之说,其中有气、血、痰、湿、火、食六郁,并且应用越鞠丸治疗,沈老针对六郁的特征,提出六郁中以木郁为先,患者以情绪抑郁而导致气滞证。“气滞”是五郁产生的根本,肝郁为其本,治郁所谓“木郁达之”就是要重疏肝理气之法,尤以柴胡为解郁主药。并且立疏肝、平肝、柔肝、清肝、泻肝、温肝等六法,通过调肝来解决气滞问题。在治疗过程中,要关注气的虚实关系:久郁致虚,但仍有木郁之象,故理虚方中不可不加解郁之品,但是理气药物每多香燥伤正,应该应用平和之品,如佛手、木香、郁金、香附、菖蒲、陈皮等,避免药过燥烈,损伤阴血。

气郁的虚实判断 关键在于舌诊:苔薄腻紫暗,属于气滞为实,以逍遥散为主方,抑制木气为主,佐以扶土,考虑到气滞则血瘀,宜选加活血的丹参红花、川芎、苏木、郁金、牛膝等;木郁犯胃,宜选加和胃的温胆汤,尤其要加菖蒲,既解郁又和胃。苔薄质淡属气虚,以香砂六君汤为主方,扶土为主,佐以抑木,虑及益火生土,宜选加温补的菟丝子补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉鹿角胶,此为“塞因塞用”之法,大多数因虚致胀的疾病可以通过此法取效。

气郁则痰湿聚 气郁可致痰凝,多表现为梅核气,胸闷头重,舌苔白腻,脉象弦滑。宜理气祛痰,投半夏厚朴汤,要选加祛痰的竹茹、胆南星、瓜蒌、贝母等。气郁可致湿阻,多表现为脘满纳呆,呕恶腹泻,舌苔黄腻,脉象滑数,宜理气化湿,投半夏泻心汤,要选加化湿的二陈、藿梗、车前草、木香、薏苡仁等。

痰湿要重理气 在作为祛痰湿主方的沈氏温胆汤的应用中,可以看到竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、菖蒲、郁金6个药,从气水血用药角度来分析本方,气分药有枳壳、陈皮2味;水分药竹茹、茯苓2味,竹茹和胃止呕化痰,茯苓利水渗湿健脾;气水两分药菖蒲1味,菖蒲具有健胃理气、利湿化痰,并且入心而宁神的功效;气水血三分药郁金1味,郁金具有行气祛瘀、清心解郁、凉血止血、利湿退黄的作用。在沈氏温胆汤中,竹茹、茯苓治痰为本,枳壳、陈皮理气为要,加菖蒲痰气同治以调和治气和治痰之功,在调气和祛痰化湿药当中,不忘加入一味气水血三分同治的郁金,以加强祛除痰湿的作用。总而言之,整体组方来看,祛除痰湿为主,理气以加强祛除痰湿的作用,稍佐调血,全方祛湿不伤阴血,柔和之中建奇功。

水血用药特点

痰浊、瘀血既是病因,又是病理产物,情志内伤致气滞,经络之气不利导致血瘀,不能输布津液,而生痰浊湿饮。比如乳腺增生,瘀血痰结,久郁成积,而成癥瘕;痰瘀互结,毒损乳络而成乳癖。

祛痰在化瘀之先 对于痰瘀相兼的病证,应以祛痰为主,化瘀为辅,使痰瘀分消。沈老祛痰化瘀治疗妇科疾病,常投以沈氏温胆汤为主方,药用竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、菖蒲、郁金,对于顽痰,加生龙骨、生牡蛎海蛤壳;助以化瘀药物,选用红花、赤芍、丹参、桃仁、鸡血藤、伸筋草、苏木、地龙等。

给邪出路为正途 对纯实证和虚实夹杂的疾病,沈老特别强调给邪出路的治疗思路。人体排泄机制一般有汗、吐、下、利小便四条途径,吐法损伤正气且患者机体反应剧烈而弃用,另添加了凉血法,形成了微汗法、缓泻法、淡渗法、凉血法等四法给邪出路。

沈老通常选用的药物有:微汗法使邪从肌表而出,常选择防风桔梗;缓泻法选择制军、草决明、当归、白菊等;淡渗法使邪从小便出,并认为是最安全的方法,排出量大,通常选用车前草、泽泻、生薏苡仁等;凉血法使邪从营血出,通常选用生地、丹皮、赤芍、生栀子等。对痰瘀互结病证通常选择缓泻法、淡渗法、凉血等三法。

总结

沈绍功教授对气、水、血的概念理解深刻,结合数十年临床实际,将治疗原则高度概括为“治气为先”“治痰为先”的总原则,并且在临床中强调圆机活法的治疗理念,切忌死板和僵化。在用药过程中要注意药物的层级,轻病选轻药,防药过病所,重病选重药,防药不及病。提出了系列用药原则和规范,临床用药精细,力求药合病机,达到精准治疗,为我们后学提供了示范,值得研究。

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