易水内伤派脾胃内伤学的宗师李东垣

易水内伤派中影响最大的是张元素的学生李东垣。他在张氏之学的基础上，发明了脾胃内伤证治体系。

李东垣(1180-1251)，名杲，字明之，晚号东垣老人。金·真定（今河北正定地区）人。李氏出生豪门，从小喜读儒家经典，因母病故，自悔不懂医学，遂游于当时名医张元素门下。李氏得张氏薪传，在调治脾胃内伤方面成就突出，理法方药自成一格，时有国医之称。

李氏生值金元分争之际，战争频仍，饥荒连年，疾病丛生，而脾胃内伤尤多。时医不辨，每以伤寒法治之，“有表发者，有以巴豆推之者，以承气汤下之者，俄而变结胸发黄，又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之，无不死者。”东垣目睹比状，乃奋然著书，以平生巳诚之效，著《内外伤辨惑论》一书，“推明前哲之余论，历举近世之变故”“以证世人用药之误”。

李氏指出，内伤病的形成，主要由精神刺激、饮食失节、劳役过度所致，而精神因素尤为重要，所谓“皆先由喜怒悲忧恐，为五脏所伤，而后胃气下行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。”上述因素的作用，首先造成胖胃元气不足。他认为，人以胃气为本，脾胃为元气之源，脾胃伤则诸病所由生，所谓“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”脾胃元气损伤之后，又发生两种变化，一是清气不升，一是阴火上冲。脾胃为人身精气升降之枢纽，脾胃一虚，则水谷之精气不能输布周身，反而下陷，可出现泄泻、四肢困倦、精神短少；营卫无水谷精气之充养，则不任风寒，甚或寒热自汗，这就是清气不升。阴火上冲，这是东垣学说中所特有的概念。他认为脾胃内伤之后，会导致一种叫做“阴火”的病理性产物，火性炎上，阴火每每上冲，可出现气高而喘、目赤面红、身烦热、肌热燥热、头痛、心烦、口渴、脉洪大而虚等内热的症状。

内伤病所表现的症状，如头痛、发热、烦渴等，和外感病颇多相似。在识别内伤与外感方面，东垣积累了丰富的经验。1.辨寒热：外感恶寒发热，寒热并作，得温不解；内伤寒热间作，其寒得温即止，其热得凉即罢。2.辨手心手背：外感手背热，手心不热；内伤手心热，手背不热。3.辨气少气盛：外感语声重浊，鼻息壅塞，气粗有力；内伤语声低微，短气不足以息。4.辨饮食口渴：外感口中和不恶食，风寒化热传里，始口渴；内伤习乏滋味，恶食，露者口渴，久则不渴。5.辨头痛：外惑头痛不止，传里方罢；内伤头消时作时止。6.辨筋骨四肢：外感筋骨疼痛，不能动摇，甚则非扶不起；内伤怠惰嗜卧，四肢沉困不收，自汗。7.辨脉：外感人迎脉大于气口，多见于左；内伤气口脉大于人迎，多见于右。此外，脉象大都无力而虚。

根据内伤病脾胃元气不足、清气不升与阴火上冲的病机特点，东垣治疗内伤的大法有三：即补中、升阳、泻火、补中，多取党参、黄芪、白术、甘草甘温健脾益气；升阳，多取升麻、柴胡、葛根、防风、羌活、独活、藁本等风药，意取鼓舞脾胃下陷之清气上腾，同时，风药亦能发散郁结之火热；泻火则多取黄连、黄芩、黄柏等苦寒药，以挫折阴火上冲之势，但东垣一般不纯用苦寒，以防更伤脾胃，故每与甘温药配合使用，且用量较轻。李氏每以“少加““从权”之语嘱之，可见其用心。以上三法，东垣又根据病情适当配合，如补中益气汤以甘温药为主，稍佐升麻、柴胡以升提中气、鼓舞清阳，是为脾胃内伤的基本方。升阳益胃汤风药较多，且配黄连泻火，用治脾胃虚弱而兼夹湿热，见体重节痛、口干舌干、饮食无味、大便不调、小便频数、不欲食、食不消、洒浙恶风、惨惨不乐、面色恶而不和等。升阳散火汤以大队风药为主，取“火郁发之”之意，用千脾胃虚弱，夏天过食冷物，阳气郁而不升，阴火充斥，不得泄越之证，见四肢发困热、肌热、筋骨间热、表热如火撩于肌肤、扪之烙手等症者。

东垣的处方用药有品类多、用量轻的特点，王纶曾说，东垣用药“如韩信将兵，多多益善“补中益气汤八味，清另益气汤十五味，参术调中汤十一味，升阳散火汤十味，升阳益胃汤十四味，但是，组方的层次清楚。其用量有一、一分者，至多二、三钱。如补中益气汤黄芪仅一钱，甘草五分，余药仅三分。升阳散火汤虽稍重，但十味药的总量才四两多，用时尚要加工成粗末，每服五钱，其量亦很少。剂量小，不碍胃，于脾胃内伤病的调治是合适的。

传东垣之学有藁城罗天益。天益字谦甫，著《卫生宝鉴》，该书“大抵采摭李氏平日之精确者，而间隙括以己意，旁及于诸家者也”(《重刻卫生宝鉴序》）。罗氏全面继承了李东垣之学，如其论脾胃所伤，尚有饮与食之分；论劳倦所伤，虚中有寒与热之辨，比李氏所论，更有条理。尤其难得的是，罗氏的许多论点，都有临床治验来说明。