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吐血

吐血,是指胃、食道出血,经口吐出,多挟有食物残渣。

【概念】

吐血,是指胃、食道出血,经口吐出,多挟有食物残渣。

《素问》和《灵枢》中称呕血。《金匮》中称吐血。明代《医学入门》又分“成盆无声者,日吐;成碗有声者,日呕”,这种区分,并无实际意义。后世有的医家将咳血混称为吐血,更为不妥。因为吐血(呕血)者,血来自于胃或食道;咳血者,则血来自于肺或气管。吐血系血随呕吐物而出,出血量常较多,所谓“成盆”、“成碗”,且有胃气上逆呕吐表现;而咳血,则血常随痰而出,痰与血混,并有肺气上逆的咳嗽表现。咳与吐概念不同,可以鉴别。不可因血皆从口出,而子混同。

【鉴别】

常见证候

胃实热吐血:突然吐血,量多色鲜红或紫红,夹有食物残渣,吐前多伴有烦热口渴,自觉胃脘有热上冲,或胃脘疼痛,或胸脘痞闷,胃中嘈杂吞酸,或于酒食后诱发,大便秘结或解而不畅,色黑如漆,小便色赤,唇红口臭,舌质红,苔黄厚,脉滑数。

肝火犯胃吐血:吐血兼见心烦胸闷,胁痛,普怒,口苦或口酸,多恶梦,或见唇青,或频作呃逆,舌质红,苔黄,脉弦数。

胃脘血瘀吐血:吐血其色紫黑有瘀块,伴胃脘刺痛,痛处固定,拒按,面色黯黑,口渴但欲漱水不欲咽,舌有紫斑,脉弦涩。

阴虚火旺吐血:吐血反复不已,色红量多,多伴有五心烦热,口干欲饮,乏力消瘦,面赤心烦,失眠,多梦,舌红少苔,脉见细数。

心脾不足吐血:吐血缠绵不已,血色淡而不鲜,胃脘隐痛喜按,面色萎黄,气短神怯,四肢无力,惊悸少寐,饮食无味,时有大便色黑,或腹胀便溏,唇淡,舌质淡、少苔,脉沉细或细涩。

脾肾阳虚吐血:吐血反复发作,病程迁延,血色黯淡,伴见面白息微,四肢厥冷,畏寒欲寐,大便溏薄,小便清长,舌质淡、苔薄白而滑,脉沉徽而迟或缓。甚则面赤如妆,喘促躁烦,但六脉细数,四肢厥逆。

鉴别分析

胃实热吐血与肝火犯胃吐血:皆属实热证,病机为“热迫血行”,正如《济生方》所说:“夫血之妄行也,未有不因热之所发,盖血得热则淖溢,血气俱热血随气上,乃吐衄也”。但病因不同,前者多因平素嗜酒,或恣食辛辣煎炸肥厚之品,热蓄于胃,酒热戕胃,助火动血;或外伤暑热,扰于营血,皆可导致积热成火而迫血妄行。后者多由郁怒伤肝,肝气横逆,郁而化火,灼伤胃络;或素有胃热,复加肝郁,肝经郁火助长胃热之势,迫血妄行,均可导致吐血。(素同·举痛论):“怒则气逆,甚则呕血”,即指此证。两证的主要鉴别点是:前者,阳明实火症状(烦渴引饮、口臭、便秘、脉滑数等)突出;后者,以肝胆实火(口苦、口酸、脉弦数)和肝气横逆(胸闷胁痛、唇青、呃逆有声)为特征。治则.前者清泄胃热、凉血止血,以三黄泻心汤合四生丸为主方;后者以清肝凉血、镇肝降逆为主,方用张锡纯泻肝降胃汤。

阴虚火旺吐血与胃实热吐血、肝火吐血:三者吐血之病机均为热迫血行,但一为虚火,一为实火,虚实证候不同。虚证多病程长,具有反复不已的特点;而实证多为突发势急,病程短。虚证亦多由实证吐血反复发作不已而来,或因劳欲伤肾,酒色过度,损伤精血,致阴虚火动,虚火上浮,冲气上逆,血随虚火冲气而妄行,发生吐血。恰如《明医杂著》所云:“人之一身,阴常不足,阳常有余,况节欲者少,过欲者多,精血既亏,相火必旺,火旺则阴愈消,……吐血等症作矣”。阴虚火旺吐血,多有肾阴不足的临床特征,如:潮热,盗汗,腰疫,耳鸣,梦遗,舌质红无苔,尺脉不足等。尤以舌苔、脉象、病程为鉴别要点。治疗时,胃火、肝火为实火,可用寒凉直折,而阴虚火旺吐血,为无根之虚火,不可直折,应以滋水降火为法,方选六味地黄汤加阿胶、童便。清降不可过用寒凉,应兼顾其阴分,常选玄参麦冬、藕汁、白茅根、生侧柏叶汁、羚羊角之属,虽清降而不损阴。且本证治疗时,当注意季节变化对人体阳气升动的影响,《王旭高医案·吐血案》云:“节届春分,阳气勃勃升动,血证际此,稍平复盛,良以身中之肝阳,应天时之阳气上升无制,故又忽然大吐,急当休养其阴,兼以清降,所恐火愈降而阴愈伤耳。”

心脾不足吐血与脾肾阳虚吐血:前者多因思虑过度伤脾;或劳倦不寐损伤心脾;或因呕吐不止,胃气大伤。脾主统血,脾气虚则不能统摄血液,心主血脉,心气虚则主血无权,因而发生吐血。后者则多因前者病情迁延不愈积渐而来;或因素体阳虚,或色欲劳倦过度之人,损伤脾肾之阳,阳虚则不能摄血,故可发生吐血。脾气虚不能统血之吐血与脾肾阳虚之吐血的临床表现极其相似,鉴别之处是:前者以气虚为主要见症,如气短神怯,肢倦便溏等,而后者除具前者表现外,又兼见阳虚之象,如畏寒,四肢厥冷,小便清长,脉迟等。若阳衰至极,阴寒内盛,格阳于上,则可出现头面红赤,喘促躁烦.六脉细微等格阳虚火证。前者治以归脾统血、益脾气为主,可用归脾汤;后者治当温补脾肾,固阳摄血,常用黄土汤加减。

胃脘血瘀吐血:此同胃热炽盛,肝火犯胃之吐血,皆为实证吐血,但血瘀吐血无热象。血瘀吐血可见口渴,正如《血证论·瘀血》篇所说:“瘀血在里则口渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故不得通,不能载水津上升,是以发渴,名日血渴,瘀血去则不渴矣。”此种瘀血之渴,并非因热津伤,而是瘀血阻络津不上承,亦不比胃热炽盛之口渴引饮,而是“但欲漱水不欲咽”。血瘀吐血发生之因,多由跌扑挫肭,内脏出血,血不能随经运行,阻滞经脉损伤之处,常使吐血。《血证论·吐血》篇说:“凡有所瘀.莫不壅塞气道,阻滞气机”,气机壅塞遂生气逆,故瘀血随上逆之气妄奔外溢.而发生吐血;或实热证(胃热、肝火等)吐血,过用寒凉,造成血凝,瘀阻络道;或气虚血瘀,阳虚血寒,皆可形成血瘀。血瘀吐血的临床特点是:血色紫挟有瘀块,多伴胃脘剌疼,疼处固定、拒按,面色黯晦,舌多见紫斑,脉涩。治以活血化瘀,止血降逆为主,方用化瘀止血汤。

吐血一症-胃实热吐血与肝火犯胃吐血,血色鲜红或紫红,与阴虚火旺吐血之血色无大区别.辨别要点:前者病程短,多突发暴作,而后者病程长,反复发作不巳,结合临床其它兼症表现,足资鉴别。脾虚吐血与阳虚吐血.血色淡而不鲜,临床表现又与实热证迥然不同,不难鉴别。脾虚吐血,血色淡;阳虚吐血,血色黯淡,亦可区分。血瘀吐血,血色紫黑有瘀血块,不同于各种出血。

【文献别录】

《素何·至真要大论》:“太阳司天,寒淫所胜,……血变于中,……民病厥心痛、呕血,血泄,鼽衄。”

《灵枢·玉版》:“呕血胸满引背,脉小而疾逆也”。

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