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呕吐

呕、吐、干呕(金元后医籍中称为哕)均为胃气上逆所出现的症状。

【概念】

呕、吐、干呕(金元后医籍中称为哕)均为胃气上逆所出现的症状。《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等书曾将三者清楚分辨。《医经溯洄集》谓:“夫呕者,东垣所谓声物兼出者也。吐者,东垣所谓物出而无声者也《东垣试效方》。至若干呕与哕,皆声出而无物也。夫仲景以声物兼出而名为呕,以物出而名为吐,以声独出而名为干呕”。故言吐者.有吐涎、吐浊唾(即痰)、吐酸水、吐苦水等等,均不必有呕声;若言呕者,必声物俱出,而后世呕吐并称者,亦即古谓之呕,多指呕吐出胃中食物而言。至若哕(干呕),则另立专篇论述。

呕吐与恶心二者临床上往往并见,恶心可能是呕吐的早期症状,呕吐多兼有恶心,但恶心者,却未必呕吐(恶心可参见该条)。

本篇所讨论的呕吐是指呕吐出胃中食物的症状。

【鉴别】

常见证候

外邪干胃呕吐:或外感风寒,或感冒暑湿之气。外感风寒者,呕吐必兼发热、恶寒.头痛.身痛,舌苔白,脉浮紧等症状;感冒暑湿呕吐者,必见发热重,恶风或不恶风,头痛,身重,脘闷恶心,舌苔白腻或黄,脉浮而数等症状。

伤食呕吐:呕吐,脘胃胀满,嗳腐吞酸,厌闻食臭,恶食,恶心,每以呕出为快,舌苔脉象往往正常。

胃寒呕吐:若索体中焦阳虚,则饭后不久每反胃呕吐,吐出物量不多,脘胃痞闷,每兼胃痛,嗳气,畏冷,形瘦肢困,舌淡,脉弱。若因暴食生冷,则脘胃痛甚,呕吐可先出清水,后则继以所食食物,以吐出为快,苔脉往往无明显变化。

胃热呕吐:呕吐而兼吞酸、嗳腐等症状,并见口臭,脘闷,溲赤,便秘,舌苔黄或腻,脉象弦或滑有力。

阴虚呕吐:呕吐剧烈,先吐出食物,食物吐尽继之清水,清水吐尽继之胆汁,不能饮食,甚至水入即吐,口渴不能饮,咽干,舌红,脉象细弱。

肝胃不和呕吐:常恶心噫气,胸闷脘痞,呕吐时作,但吐出物量不多,胸胁痛疼,口苦,苔黄,脉弦。若情绪波动时,则呕吐症状加重。

鉴别分析

外邪干胃呕吐:外邪一指寒邪袭表,一为暑湿伤卫,前者为表寒实证,后者乃表热实证。外感寒邪者,如》伤寒论·辨太阳病脉证并治》所云:“或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧”,此呕逆即呕吐,乃寒邪外柬肌肤,卫阳不得发越,气无从外越而上壅,“胃气得寒则逆”(《伤寒贯珠集》),治当辛温解表,外寒解则呕逆愈,方用麻黄汤等方加减。若暑湿伤卫者,则发热而微恶风寒,因湿阻中焦,故呕吐之外,必兼脘腹痞闷,纳呆,身重,肢困,或口中甜腻,或大便溏泄,舌苔腻等症状。治当疏散表邪,芳香和中化湿,方用藿香正气散加减。

胃寒呕吐与胃热呕吐:二证一寒一热。胃寒者,若索体中焦脾胃阳虚,病程长,为虚证;若因暴食生冷而重戕胃阳者,其发病急,病程短,多为实证。虚证者,形寒体瘦,胃脘疼痛,食欲减退,少气乏力,大便溏泄,舌淡,脉弱等一派脾胃虚弱之症。其呕吐量少频频,遇寒则剧,得暖则缓;实证者,胃脘疼痛剧烈,呕吐亦剧,以吐出为快,很少有其他兼症。其治疗,均以温胃散寒降逆为主,方用理中汤附子理中汤、良附丸等加减。胃热呕吐,多得之饮食厚味,或嗜酒,湿热内蕴中焦,呕吐之外,当有吞酸,嗳腐,口奥,脘闷,便秘,苔黄等胃热表现,宜二陈汤加炒山栀、黄连生姜

伤食呕吐与肝胃不和呕吐:伤食者,发病急,呕吐而厌食,以吐出为快,治宜消导,方用保和丸、枳实导滞丸等加减。肝胃不和者,病程长,因肝郁不舒,横逆犯胃,呕吐恶心频频,但症状不甚剧烈,兼有胸闷,脘痞,胁痛,口苦,脉结等肝气郁滞症状,治当琉肝和胃,方用柴胡汤合左金丸加减。

胃阴虚呕吐:每发于热病后期,胃阴不足,胃气上逆作呕;或经大手术治疗后,阴液不足,胃中虚热上逆而呕;或剧烈呕吐不愈,复伤胃阴,致使虚火上逆,呕吐愈剧,甚至滴水不入。呕吐之外,必见口干欲饮,舌红少津等症状。治疗以养胃阴降虚火为主,方用橘皮竹茹汤加黄连、竹沥等。

总之,呕吐是可以出现于多种病证之中的临床常见症状之一。其暴病多实,而久病多虚。临床所见“胃寒者十有八九,内热者十止一二”(《景岳全书》),故其治疗应以温胃止呕为常法,古称生姜是呕家圣药,多用之。此外尚有痰饮内停而致呕者,当温化寒饮,其呕自除,方用旋覆代赭汤;尚有瘀血内阻而致呕者,当以活血祛瘀为治,方用膈下逐瘀汤加减。

【文献别录】

《沈氏尊生书·呕吐哕源流》:“呕苦水则由邪在胆,胆上乘胃,故逆而吐胆汁,以致所呕为苦水也(宜吴萸、黄连、干姜茯苓黄芩)。呕清水则渴欲饮水,水入即吐,名为水逆(宜神术丸、五苓散)。吐涎沫则以脾虚不能约束津液,故涎沫自出(宜六君子汤益智仁、生姜,或以半夏、干姜等分为末)。……然而呕吐又有总治之法(宜白豆蔻汤)。”

《丹溪心法·呕吐》:“大吐,渴饮水者即死,童便饮之,最妙。”

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