噎嗝的问诊

噎为噎塞，指吞咽之时梗阻不顺；嗝为格拒，指饮食不下，或食入即吐，因临床上噎常为膈的前驱，故以噎嗝并称。正如《千金方衍义》所说：“嗜之与膈，本同一气，膈证之始，靡不由噎而成。”噎嗝的发生多由忧思郁怒伤肝，或酒食不节伤脾，或亡血失精伤肾，由肝、牌、肾三脏功能失调导致，其病理产物，如气滞、痰凝、血密互结，壅滞食道致食道狭隘，饮食不下，耗阴损阳而发。本证病期较长，治疗原则当分期别论，初期以标实为主，治当祛邪为法；后期以本虚为主，治当扶正为法，同时噎嗝的治疗应始终兼顾滋阴润燥养血的原则。

西医的食道癌、贲门癌、食道贲门失弛缓症，以及部分食道炎、食逍神经官能症相当于此证。

（一）问诊要点

通过问诊及参照西医检查手段如内窥镜、上消化道X 线造影即可明确诊断。同时，应详细询问胸骨后堵闷或发噎感是否与饮食有关，以与梅核气相鉴别。梅核气与饮食无关，却与情绪有关，多因情志不和而发病；询间呕吐的时间，以与反胃相鉴别。反胃（翻胃）多为脾胃虚寒，湿浊内蕴，固失和降所致朝食暮吐，暮食朝吐。

噎嗝证以进食时噎塞或饮食不下，食入即吐为主症，故问诊中应了解吞咽困难的程度，以及呕吐物的性状。如仅有吞咽时困难，或食道干涩而痛多为阴津亏耗，津液不能上奉食道，若仅可进汤水之物，胸骨后疼痛不移则为痰瘀互结于内；若滴水不进，肢体肿浮，腹部胀大为阳气衰惫；若呕叶如赤豆汁样物为萨血内壅。

（二）分型问诊

1.痰气交阻

问诊：吞咽时梗阻，胸膈秸闷，情绪舒畅时可稍减轻，口干咽燥。

治法：开郁，化痰，润燥。方药用启膈散加味。可加瓜萎、陈皮以增强化痰作用；若津伤便秘，可加生地、白蜜以助生津润燥之力。

2.津亏热结

问诊：吞咽食物时胸骨后梗塞而痛、固体食物难以咽下，脘腹灼热嘈杂，形体逐渐涾瘦，口干咽燥，五心烦热，大便干结。

治法：养阴增液。方用五汁安中饮加味。可加沙参、石斛、生地熟地补益胃肾之阴；若大便不通，肠中燥结，可酌用大黄、甘草泻下燥屎，药中即止。

3.瘀血内结

问诊：胸膈疼痛，食不得下，食之即吐，甚至饮水亦吐，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，面色晦滞，形体更为消瘦，肌肤枯燥甲错。

治法：滋阴养血，破结行瘀。方用诵幽汤加味。瘀血较重者可加二七、乳香、没药、赤芍、五灵脂、蜣螂虫以祛瘀通络；若兼有痰瘀者加海藻、昆布、贝母、瓜萎以软坚化痰。如服药即吐，难于咽下，可先服玉枢丹。

4.气虚阳微

问诊：长期饮食不下、面色晄白，精神疲惫，形寒气短，泛吐清涎，面浮，足肿，腹胀。

治法：温补脾肾。补脾用补气运脾汤加味；温肾用右归丸加味。若呕吐不止，可加旋覆花、代赫石降逆止呕。