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中医学治疗基本理念析议

中医学的治疗法则,即充分体现着中医学的治疗理念,具有指导全局的普适性,可作为一切疾病辨治的总纲和临床思维的基本形式。

在整体观念的认识论与辨证论治的方法论指导下,中医学建立了一整套与之相适应的、具有较强层次感的治疗体系,包括丰富的思想、清晰的思路及适宜的方法,有效地指导着中医的临床思维与治疗。显而易见,中医治疗理念的确立取决于对发病原理及规律的认识。中医学的治疗法则,即充分体现着中医学的治疗理念,具有指导全局的普适性,可作为一切疾病辨治的总纲和临床思维的基本形式。但在实际运用过程中,常常可见对中医的治疗理念理解不一、层次不同、随意扩大、用之不当等现象。就此加以梳理,以期能规范应用。

调理阴阳

众所周知,阴阳是中国古代用以解释自然界各种现象的一个哲学概念。中医学引入后,将其作为一个重要工具来阐明生命的起源和本质,人体的生理功能、病理变化及疾病的诊治等,如健康的“平人”呈现的是阴阳平衡状态,即“阴平阳秘”(《素问·生气通天论》);疾病是阴阳的失衡状态,各种病因都是通过打破阴阳的平衡状态而发病。因此,治疗疾病就是要通过各种手段加以“纠偏”,解决阴阳失调——偏胜偏衰的矛盾,使之重新恢复动态平衡。

“治病必求于本”(《素问·阴阳应象大论》),这是中医学治病的总体、基本要求。李中梓言:“本之为言根也、源也。世未有无源之流,无根之木,澄其源而流自清,灌其根而枝乃茂,自然之经也。故善为医者必责根本”。而“求本”的关键就是要抓住阴阳失衡这一根本,“谨察阴阳之所在而调之,以平为期。”(《素问·至真要大论》)

疾病发生后出现的阴阳失调会有多种表现形式,这也是临床病变复杂多样的根本原因。概括起来,阴阳失调有以下病变类型:阴阳偏胜、阴阳偏衰、阴阳互损、阴阳格拒及阴阳亡失等。

调理阴阳的总体要求是“以平为期”,具体原则是损其偏盛,补其偏衰,或曰盛者泻之,衰者补之。这与《老子》中的“天之道,损有余而补不足”的哲学思想是一脉相承的。

扶正祛邪

疾病的发生与发展,取决于正气与邪气较量的结果。邪正的胜负决定着疾病的发生与进退,即“正气存内,邪不可干”(《素问·遗篇刺法论》),“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》)。因此,任何疾病的治疗,无疑都是要扶助正气,遏制或祛除邪气,以此改变邪正双方的力量对比状态。

邪正的关系还决定着疾病的虚实性质,即“邪气盛则实,精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》),因而治疗当“实则泻之,虚则补之”(《素问·三部九候论》)。

扶正

即是通过补益的方法,恢复正气的水平,提高机体御邪抗病能力。未病者扶正以固本,已病者扶正以驱邪。

补益时应注意:①把握虚之指征,做到辨证准确,剔除疑似,如乏力未必气虚、口渴未必阴虚、怕冷未必阳虚等。②辨明虚之成分。中医学所言之正气,内容主要包括气、血、阴、阳。四者各司其职,协调配合,保障人体生命活动的需求。③弄清虚之所在,即虚之脏腑定位,如肾阳虚、肾阴虚,脾气虚、肺气虚,心血虚、肝血虚等。④知晓气血阴阳之间、脏腑之间关系,可直接补,如益气、养血、温阳、滋阴等;也可间接补,如补土生金、滋水涵木等。⑤选择补益时机。若见虚不补,则日久成损,致邪痼难祛;若余邪未尽,急用补法,则会闭门留寇。

祛邪

即是清除邪气,消除对人体正气的影响。邪气概指各种致病因素,无论外来、内生,都为人体所不容而当除之。张从正总结的“病由邪生,攻邪已病”可谓精当。至于如何祛邪,一般是根据邪气的性质、特点及侵犯的途径、部位,可采用因势利导和针锋相对两种祛邪策略。

所谓因势利导,即是遵循“给邪找出路”的思想,顺应邪气的特点,及时导邪外出。《素问·阴阳应象大论》对此有很具体的描述:“因其轻而扬之,因其重而减之……其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之;其栗悍者,按而收之;其实者,散而泻之。”《金匮要略》治疗水气病的“诸有水者,腰以下水肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”,即是这一治疗思想的体现。《温病条辨》也深刻认识到:“凡逐邪者,随其所在,就近而逐之”,“逐邪者,随其性而宣泄之,就其近而引导之”。周学海在《读医随笔》中更是直言“用药须使邪有出路。”实践证明,这是祛邪伤正最轻、代价最小且取效迅捷的治疗方法。

所谓针锋相对,即是逆其邪势病势而进行对抗治疗,如寒者热之、热者寒之、坚者削之、结者散之、留者攻之(《素问·至真要大论》)。但这些祛邪的方法,往往都会付出伤正的较大代价,即俗语所言之“伤敌一千,自损八百”。

《医学心悟》“医门八法”中的“汗、吐、下”是最常用的驱邪外出之法;“消”法则是就地处理的祛邪之法,“消者,去其壅也,脏腑、经络、肌肉之间,本无此物,而忽有之,必为消散,乃得其平”(《医学心悟》);至于“清、温”,则是针对因邪而致的热证、寒证。

除了上述应对策略外,祛邪时还应注意:①“治外感如将,治内伤如相”(吴鞠通语)。即言外感之邪宜速祛,应当机立断,截其进路,或逐而去之,或导而出之,以免其内停作乱,“盖早乎一日,则人少受一日之害”(吴鞠通语);内生之邪宜缓图,脏腑气血受损或紊乱,内邪趁而生之,只宜条分缕析,抽丝剥茧,缓消渐攻。②祛邪务尽。正邪如冰炭,从来不两立。邪留正受碍,邪祛正自安。③祛邪宜兼顾正气。祛邪必伤正,须常护胃气。但在不少情况下,如肿瘤等慢性病,若一味紧盯邪气,勉力清除往往代价巨大,得不偿失,临证中邪正同归于尽、玉石俱焚的案例时常可见。此时应圆机活法,剿抚并行,做到正邪兼顾,见好就收,中病即止。使邪气受制,不再肆虐,邪正同在,带病生存,这是一种看似无奈、妥协,实则理性、明智的选择。

三因制宜

以人为本、天人相应、道法自然等,这些都是中国传统文化的基本特征。中医学完整地继承了这些思想,并在认识生命及人体的生理、病理时有着充分体现。

一个疾病的发生发展固然有其自身的规律,但同时还要受到个体差异,如体质禀赋、年龄性别、性情习惯、地域环境、时令气候甚而昼夜晨昏等多种因素的影响,不仅会因此形成发病的易感性及倾向性,还会导致同一种疾病于不同的人表现有寒热虚实之异。中医学始终重视个体因素在疾病发生发展过程中的背景作用,强调诊疗中的“三因制宜”(因人、因时、因地)。“三因”之中,重在“因人”,兼顾时、地。辨证时应综合分析,治疗时当区别对待,由此产生了“异病同治”、“同病异治”的特色现象。

任何疾病的发生,都是正邪相争致阴阳失衡的结果,并因于正气的强弱、邪气的种类及侵犯部位、个体差异等诸多因素的影响,而导致了疾病的千变万化、千差万别。换言之,正邪相争是发病的前提,阴阳失衡是病变的标志,个体差异影响着疾病的发生与演变。在这一过程中,由于正邪关系、个体差异的不同,疾病在不同阶段的主、次要矛盾也呈现出动态变化,因此,中医学要求在治疗中应时时强调、紧紧围绕病变的主要矛盾,求本而治。处理好邪正关系,准确把握扶正与祛邪的主次先后与分寸,可以说是中医临床需要长期面对的课题。

能反映中医治疗理念的表述方式有很多,但其核心理念仅如上述。三者之中,调理阴阳是其目的,扶正祛邪是其手段,三因制宜是其注意事项。而诸如调整脏腑功能、调整气血关系、以和为贵、以通为安、知常达变,及“间者并行,甚者独行”(《素问·标本病传论》)“急则治其标,缓则治其本”(《本草纲目》)等,均是调理阴阳的具体形式及其注意事项,不足以作为法则。

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