从浊毒、痰瘀论治无症状高尿酸血症

高尿酸血症是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组代谢性疾病，国际上的诊断标准定义为：男>420μmol/L，女>357μmol/L，无症状高尿酸血症即没有发作痛风的高尿酸血症。据统计，70%代谢综合征患者中，同时合并无症状高尿酸血症，无症状高尿酸血症患者中，约80%合并高血压，50%~70%合并超重或肥胖，67%以上合并血脂异常与代谢综合征具有共同的病理基础，是心脑血管疾病的重要危险因素之一。

无症状高尿酸血症为现代检验发现，可无任何临床表现。现代研究发现，血管内皮细胞作为内分泌“器官”，是许多心脑血管危险因素的靶器官，而血管内皮损伤与无症状高尿酸血症常相伴出现，通过刺激炎症介质、促血小板聚集等，直接或间接损害内皮细胞功能，启动动脉粥样硬化的第一步，并贯穿于动脉粥样硬化病变的始终，是心血管疾病早期的重要特点。鉴于高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后密切相关，降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径。但是，降尿酸药物治疗是否能够成为一个降低心血管终点事件的有效干预措施，还缺乏高质量的循证证据。因此，充分挖掘中医思想，从中医理论探讨无症状高尿酸血症，值得推广。

基于高尿酸血症引起的临证特点，对应中医“湿热痹”“历节（急性痛风性关节炎）”“水肿”“虚劳”“腰痛”“关格（痛风性肾病）”“淋证”“腰痛（痛风结石形成）”等范畴。中医认识无症状高尿酸血症，多因先天禀赋不足，肾亏清阳不升，浊阴不降，或“肥贵人则膏粱之疾”（《素问·通评虚实论》），调摄不慎，嗜欲无节，过食膏粱厚味，脾失运化，痰浊内生，久则痰瘀互结，浊毒瘀滞。在本病发展过程中，脾、肾二脏的清浊代谢紊乱贯穿始终，“浊毒”“痰瘀”为病理关键。

浊与毒

浊，一方面指人体活动中的生理物质，是构成和维持机体新陈代谢的基本物质（饮食精微中营养成分独特的部分），故有“清阳发腠理，浊阴走五脏（《素问·阴阳应象大论篇》）”“食气入胃，浊气归心，淫精于脉（《素问·经脉别论篇》）”之说。此外，亦指代谢病理产物。“清阳出上窍，浊阴出下窍（《素问·阴阳应象大论篇》）”，《篇海类编·地理类·水部》载：“浊，不清也。”饮食精微之物，似雾露氤氲，弥漫于脉道之中，精明之气则上濡清窍，糟粕之气下出于二阴。凡事过犹不及，若“浊”邪过量，则为“浊病”。

毒，广义指的是一切对人体有害的物质，有内外毒之分，自然界之“六气”“戾气”为外毒，而人体内非正常代谢或量过甚者为内毒。《金匾要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”“浊”与“毒”存在质同而量变的关系，两者均为病理产物，作为致病之邪，“浊”尚在气分阶段，病位较浅，其性豁滞，易结滞脉络；而“毒”随“浊”而进一步发展，介于气分、血分之间，其性烈善变，易与痰、湿互相博结，深伏于体内，耗损机体气血、津液，“逐渐从功能性失调转变为器质性损害”。如血液所含成分（糖、脂、蛋白质、各种微量元素等）骤增，虽然无慢性临床症状，但通过现代诊断技术检测可定量表达为高血糖、高血脂等，此即“浊病”，若任其发展，邪气氤氲，积聚成形，随即可发展为高尿酸、高血糖、高血压等。

痰与瘀

浊毒之气逆乱，无形之气凝聚为有形之邪，痰浊并而发病。痰为阴邪，与瘀血均为人体津血运化失常的病理表现，源同而流异，同气相求，同形相召。《血论证》指出：“须知痰水之壅，由瘀血使然。”说明痰瘀一旦生成，可互为因果，相互影响，导致痰瘀互生的恶性循环。

肾失气化、脾失运化，清气不升，浊阴不降，进而蕴而成毒，毒借浊质，浊挟毒性，胶着壅滞，因失治或误治，病情迁延而日久不解，发展至“痰瘀”阶段，由气分向血分发展，无形之气转变为有形之邪，锢结不解，顽固难愈。所以，与“浊毒”比较，“痰瘀”病位更甚。始于“浊毒”，终致“痰瘀”，贯穿于整个病变过程。

泄浊化瘀方

在无症状高尿酸血症发展过程中，脾、肾二脏的清浊代谢失司，“浊毒”“痰瘀”是关键的病理产物。诸多医家治疗无症状高尿酸血症，或辨病辨证施治，或分期论治，或运用专方专药治疗，取得较好疗效。总结临证经验，以泄浊化瘀方为主方，随症加减。该方以四妙散为主方，苍术燥湿健脾，配合黄柏清肃湿热疮毒，两药清流洁源，标本兼顾，共为君药；薏苡仁“主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹”（《神农本草经》），长于祛除肌肉筋骨之湿邪，擅治湿痹拘挛之病；稍配牛膝，既可活血祛瘀、补肝肾、强筋骨，又可引诸药直达病所，随脉而治，配以赤芍、丹皮之品，活血化瘀，驱逐湿浊、痰瘀，陈莝于经脉之外，共奏泄浊通瘀，浊瘀即可逐渐泄化，而血尿酸亦将随之下降，从而使分清泌浊之功能恢复，而趋健复。因此，本方切合虚损为本，浊毒、痰瘀内阻为标的病机特点，恰如其分地将涤痰化浊、活血化瘀之品融为一体，疗效颇著，也充分体现了中医“治未病”思想。

验案

夏某，男，55岁，干部，体检发现尿酸升高（724μmol/L），体形丰腴，头昏沉如裹，口干、痰多，二便正常，舌红，苔白厚腻，脉弦滑。

诊断：（痰湿内蕴型）浊瘀痹。

治则：泄化浊瘀，蠲痹通络。

处方：泄浊化瘀方加减：黄柏15g，苍术15g，土茯苓20g，川牛膝15g，薏苡仁30g，金钱草30g，鸡血藤30g，车前子15g，萆薢15g，白术15g，赤芍15g，丹皮12g。取汁熬水300ml，分3次口服，1日1剂，15天为1疗程。

复诊：2个疗程后，复查时，尿酸降为454μmol/L。

按：中医无高尿酸血症病名，未出现痛风发作时无症状，属中医“湿浊”范畴，且常与水肿、肥胖、痹症等并发。该患者平素喜进食动物内脏、饮啤酒等，脾失运化，水调阻滞，内生湿热，兼杂痰浊、瘀血等，治疗以健脾祛湿、泄浊化瘀。方中以四妙散为主方，配伍车前子、萆薢、白术等燥湿、泄浊，赤芍、丹皮之品，活血化瘀，共奏泄浊通瘀之功效。