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《伤寒论》三焦之实质

“三焦”,亦称“三膲”,是对上焦、中焦、下焦的合称,为中医藏象学说中的六腑之一。三焦学说历来最具争议,学界一直存在“有名有形”和“有名无形”的争论。

“三焦”,亦称“三膲”,是对上焦、中焦、下焦的合称,为中医藏象学说中的六腑之一。三焦学说历来最具争议,学界一直存在“有名有形”和“有名无形”的争论。即使是持“有名有形”论者对三焦的解剖实质也无统一认识。依据现有文献,三焦首载于《黄帝内经》,此后《难经》《中藏经》《脉经》等古籍中均有论述,但观点不尽相同。仅《黄帝内经》中相关论述也不统一,甚至相互抵牾,导致后世学者持一种或数种说法,各执一词,各有论据,莫衷一是。

秦汉时期,学术交流相对困难,常常相同的概念,同时期不同著作中具有不同的内涵。不同时期学术的认识、见解也未必有直接的继承关系。若以此说强行解彼说,或以彼说强行解此说,往往会张冠李戴,谬误更甚。因此应该本着实事求是、仔细审察的态度进行考辨中医理论的源与流,否则失之毫厘,谬以千里。

《伤寒论》对三焦的认识

我们研究发现,《伤寒论》对于三焦具有独特的认识。《伤寒论》中的三焦泛指消化道,上焦大致为上消化道,映射在上腹部,以十二指肠乳头为分界,主要内脏为胃,包括肝脾;中焦大致为中消化道,映射在中腹部,主要内脏为结肠和小肠;下焦大致为下消化道,映射在小腹部,主要内脏为直肠,包括膀胱和生殖系统。此外,《伤寒论》原文中的“胃”指的是以结肠特别是横结肠为主的整个消化系统。

《伤寒论》中关于三焦的内容很多,398条条文中出现上焦2次、中焦1次、上二焦1次、下焦3次,共涉及6个条文。因《平脉法》《辨脉法》不涉及方证论述,暂不讨论。

《伤寒论》中的上焦

原文243条:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

吴茱萸汤

吴茱萸一升(洗) 人参三两 生姜六两(切) 大枣十二枚(擘)

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。”

我们认为本条条文在流传过程中存在错简,根据文理推断原文应是“食谷欲呕,属阳明也,得汤反剧者,属上焦也,吴茱萸汤主之。”

吴茱萸汤病位在胃,具体在幽门,病理为胃里虚寒,幽门痉挛。因虚寒严重,进食后胃不能腐熟水谷,进而排空不良,故出现“食谷欲呕”。这个证往往在进食流食后加重。胃里虚寒,则消化液分泌不足,或者本来胃里就有水饮,进食流食或饮水后,消化液浓度下降或水饮加重,胃腐熟、排空更慢,甚者呕吐,即所谓“得汤反剧”。“属上焦也”指出这些证状发生的病位在上焦,经大量临床验证,吴茱萸汤是此证良方。方中吴茱萸、生姜温胃止呕,人参补虚,大枣和中,以药测证,说明这里的上焦即解剖中的胃部。

原文230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”

明代医家方有执在其著述《伤寒论条辨》中提到:“六经之经与经络之经不同。六经者 ,犹儒家之六经。经,犹言部也。”阳明病,即病在里部,于阳明时而发热。胁下硬满即胸胁苦满较重,结肠痉挛蠕动减弱故不大便。幽门痉挛胃排空不良,故胃气上逆而呕。本条文叙述的证状,张仲景用小柴胡汤治疗,服小柴胡汤后,幽门痉挛缓解而上焦得通,胃向下排空功能恢复而胃里的津液得下,结肠痉挛缓解大便下行,故胃气因和。里部微结既通,胸胁苦满亦解,表部微结亦开,于是身濈然汗出而热退病愈。

《伤寒论》中的“胃”不是解剖中的胃,而是指解剖中的结肠,尤其指横结肠。原文215条“胃中必有燥屎五六枚也”,217条“以有燥屎在胃中”,238条“胃中有燥屎者”来看,燥屎不可能在解剖概念中的胃中,燥屎只能在结肠中,燥屎积聚程度重者,可积聚在横结肠中,即脐上部位,因此《伤寒论》中的胃主要指结肠、尤指脐上部位的横结肠。故原文230条“不大便”服用小柴胡汤后,“胃气因和”,即结肠痉挛缓解而大便下行。

《伤寒论》中的中焦

原文145条:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气,及上二焦,必自愈。”

结合前面论述,“上二焦”指上焦与中焦。上焦指胃部,“犯上焦”推测仲景意为不要误用吐法伤及胃部功能。那“犯胃气”“犯中焦”所指者何?145条主要论述“热入血室”,从143条、145条、216条得出“热入血室”时有“谵语”出现,张仲景用小柴胡汤治疗热入血室证。那张仲景为何重点强调“无犯胃气,及上二焦”?因为大承气汤证也会出现“谵语”,张仲景在此强调不能将“热入血室”的“谵语”与大承气汤证的“谵语”混淆。不能误用下法伤及里部功能,故强调“无犯胃气,及上二焦”。前已叙述,“胃”指结肠,张仲景又常用“胃家”“胃气”统称里部及其功能,“无犯胃气”即不能误用下法,损伤里部功能。“无犯上二焦”指不要误用吐法及下法伤及胃以及小肠、结肠的功能,此处“胃气”即里部消化道功能统称之意。

原文159条:“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”

此条言下利的证治,且利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。经医者误下,导致直肠松弛,约束功能降低而出现滑脱下利,张仲景谓之“此利在下焦”。

理中汤(丸)主要治疗小肠消化吸收功能下降,结肠吸水功能也降低。张仲景谓之中焦利,用理中汤(丸)治疗,方中干姜温里寒,人参、白术补虚,炙甘草和中,共奏温里、益气、健脾之功而下利得除。从159条得出,张仲景称直肠部位为下焦,小肠以及结肠处(即中腹部)为中焦。

《伤寒论》中的下焦

原文124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”

从原文看,“其人发狂者”的原因是“热在下焦”“瘀热在里”,腹诊表现是“少腹当硬满”。本是太阳病,六七日未愈,热毒传于里部,结于少腹,热毒损伤,导致小血管功能障碍,影响少腹内组织的气血运行、瘀热互结,此时少腹内的肠管和肠系膜损伤最为严重,肠道内的毒素被吸收入血,通过血液循环到达脑部,刺激脑部使得大脑功能紊乱,表现出反常的神志表现,故“其人发狂”。因瘀热结于少腹,少腹内的组织以及腹壁紧张痉挛严重,故腹诊时 “少腹当硬满”。从条文看,因“热在下焦”“瘀热在里”而“少腹当硬满”,推测出仲景此处“下焦”即指少腹部位。

原文282条:“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”

从以上论述可知,张仲景下焦指少腹部位,少腹内的组织都属下焦,比如159条的直肠属下焦。本条中“以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也”,说明因下焦虚寒,出现小便白、小便清长等症状。因此推测此处下焦应当指泌尿系统的膀胱等组织。因膀胱处少腹部位,又属下焦。

《伤寒论》在解剖上的先进性

《伤寒论》的三焦可以大致概括为:上焦指上腹部,主要指胃部;中焦指中腹部,主要指小肠包括结肠;下焦指少腹部位,主要指直肠涉及膀胱等。从《金匮要略》亦可以佐证上述解释的正确性。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》云:“三焦不归其部,上焦不归者,噫而酢吞;中焦不归者,不能消谷引食;下焦不归者,则遗溲”。“噫而酢吞”即噫气吞酸,属上焦胃的功能;“消谷引食”属中焦小肠功能;“遗溲”则属下焦膀胱功能。当时的人体解剖以及功能判断不及现代解剖学准确、清晰,主要从大概位置、宏观功能上来认识,根据不同颜色、质地、内容物等以十二指肠乳头、回盲瓣将整个消化道分为以胃、小肠、大肠为大概位置的三段,因此推测上、中、下三焦大体与消化道的不同节段重合。体表投影上焦为上腹部,中焦为中腹部,下焦为下腹部(少腹)。

值得一说的是,现代医学传统上以Treitz韧带(也称屈氏韧带或十二指肠悬肌)为界,将整个消化道划分为上、下消化道两大部分。然而随着内镜和影像技术的发展,Treitz韧带作为经过腹腔手术才能定位的肠腔外解剖标志,非手术不可简易定位。为了判断消化道腔内疾病的范围,必须重新认识消化道的分段概念。近些年来依据十二指肠乳头、回盲瓣为划分标志,将消化道划分为上、中、下三部分,相应地命名为“上消化道”“中消化道”和“下消化道”。可见以《伤寒论》为代表的中医学在解剖上的先进性,而且中医学已经超越了对解剖实质的研究,注重整体联动的功能属性。

张仲景的学术认识并非无源之水、无本之木,在《伤寒论》自序中交代“勤求古训,博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》” ,可以看出张仲景广泛继承借鉴了前人的学术、智慧。

三焦概念的起源

焦为会意形声字,在甲骨文中,写作(见PDF),上(见PDF)为隹(zhuī),指鸟,下(见PDF),为火,指烤,表示烧烤鸟雀。造字的本义为表示用柴薪烤熟鸟兽,作动词使用。中华民族祖先燧人氏发明了钻木取火,火的使用,标志着人类文明的一大进步,告别了茹毛饮血的历史,日常生活中常常是烧烤鸟兽而食,熟食使人体生理产生巨大的变化。《说文解字》解焦:“火所傷也。从火,雥聲。焦或省。”焦意为被火灼伤,字形采用“火”作边旁,雥是声旁。其异体字,省去了两个“隹”(zhuī)。本义为物经火烧而变黄或成炭。从中可以得知,焦含有烤熟、烧黄、烧黑之义。进而推测,在中医学初创阶段,借用“焦”字引申为人体腐熟饮食的功能,这也正是人体消化道的基本功能。人体消化道自口腔至肛门,大致包括胃、小肠、大肠,是人体“腐熟”功能的不同阶段,从解剖来看,胃、小肠、大肠形状有异、颜色有别,古人基于这个感性的观察,认识到饮食在消化道不同的位置有不同的变化。因此很可能用上焦、中焦、下焦来表述消化道不同位置不同的“腐熟”功能。

《难经·三十一难》亦载:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也”。可见,与《伤寒论》一致,在一些早期文献中,三焦泛指人体消化道,负责腐熟水谷,是新陈代谢、气血更新的关键场所。

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