小便不利治验

小便不利在古籍中又被称为“泾溲不利”“小便难”“关门不利”“癃闭”等，在现代医学中泛指小便量少、排尿困难及小便完全闭塞不通等情况。《卫生宝鉴》曰：“小便不利有三，不可一概而论。若津液偏渗于肠胃，大便泄泻而小便涩少，一也，亦分利而已。若热博于下焦津液，则热湿而不行，二也，必渗泄则愈。若脾胃气涩，不能通调水道，下输膀胱而化者，三也，可顺气，令施化而出也。”由是可见，小便不利一证其病因繁多，病机复杂。

《素问·经脉别论篇》中有对水液代谢的详细描述。《素问·灵兰秘典论》有对三焦、膀胱生理功能的具体分析。由是可知，小便不利多与三焦及膀胱气化相关。

余某，2019年7月17日初诊。主诉小便量少半年，4次/日，不欲饮水，双下肢轻度水肿，舌暗红，苔黄腻，脉弦细。

处方：猪苓15克，茯苓、茯神各15克，泽泻30克，炒白术12克，桂枝6克，人参10克。8剂。

2019年7月26日二诊：仍诉小便量少，白天嗜睡，不欲饮水，但下肢水肿已退，舌脉同上。

处方：杏仁10克，白蔻仁10克，薏苡仁30克，厚朴10克，法半夏10克，通草10克，滑石18克，淡竹叶10克，藿香10克，茯苓15克，车前草30克，甘草6克。7剂。

2019年8月2日三诊：诉小便量以较前明显增加，精神较前好转。舌暗红，苔黄腻，脉细滑。

守上方续进7剂。

按：小便不利一证在《伤寒论》中有很多记载，如太阳病篇“脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；阳明病篇“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”；少阴病篇“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利.....或呕者，真武汤主之”等，不同病因的小便不利用不同的方剂治疗。

此案中，首诊用五苓散加人参寓以春泽汤之意，取五苓散助膀胱气化而通利小便，佐以人参增强益气行水之功，但疗效甚微。

二诊时考虑其时处长夏之季，武汉为多湿之地，观患者舌脉，考虑是湿热之邪困阻三焦之证。湿热病邪为阴阳合邪，以中焦脾胃为中心，易于困遏清阳，阻滞气机，湿性趋下，热性炎上。如叶天士所言：“湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气。”湿热交织，三焦气化不行，水道不通，则小便不利。故用三仁汤开上、畅中、渗下，同调三焦。三仁汤源于吴鞠通的《温病条辨》，原文：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……三仁汤主之。”方以三仁为君，杏仁开宣上焦肺气，气化则湿化；白蔻仁畅中，行气，化湿和胃，从而畅达中焦气机，恢复脾胃运化以祛湿；薏苡仁味甘淡而性凉，主要功效为渗下，可利水渗湿，疏利下焦，使湿热从小便而去。三药合用宣上、畅中、渗下，从上、中、下三焦分消湿热之邪，起到分消走泄的作用。方中厚朴、半夏芳香化湿，燥湿理气，协助白豆蔻畅中。白通草、滑石淡渗利湿，协助薏苡仁渗下。竹叶可轻清宣透郁热。其组方立意，正是叶天士“此则分消上下之势，如近时杏、朴、苓等类”的体现。在原方基础上加入藿香芳香化湿醒脾，茯苓、车前草健脾化湿利水。

三诊时患者诉小便不利已明显改善，故效不更方，原方续进7剂巩固疗效。

《伤寒论》乃方书之祖，也是中医临床的根基，后世医家在此基础上结合其历史条件多有发挥，在临证过程中不可“厚此薄彼”，盲从经方。须辨其疾病的本质，灵活处方用药。