再识柴胡加龙骨牡蛎汤
《伤寒论》第107条:伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙骨牡蛎汤方
柴胡(四两) 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓(各一两半) 半夏(洗,二合半) 大黄(二两) 牡蛎(熬,一两半) 大枣(擘,六枚)
上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。本云柴胡汤,今加龙骨等。
柴胡加龙骨牡蛎汤其实就是小柴胡汤的加减,在小柴胡汤的基础上少了甘草多了龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄和铅丹。尾台榕堂在《类聚方广义》中认为原方应该加甘草,这样既保证了小柴胡汤原方的组方架构,同时又暗含了桂枝甘草龙骨牡蛎汤和桂枝去芍药汤。
原文中的“胸满”强调的不仅仅是病位,更是一种病机,可能是少阳枢机不利导致的“胸胁苦满”,也有可能是心部于表之大阳虚损导致的“脉促胸满”。“小便不利”很关键,把它和桂枝、茯苓联系起来,在这里强调的可能是水饮为患。情志病与瘀血、水毒的关系最为密切。桂枝温阳化气,促进心血循环,茯苓利水渗湿,二者一动一静,相辅相成。“谵语”可能是阳明腑实导致的,所以方中加了大黄以通腑泻热。“一身尽重”说明病人的三焦焦膜可能是有湿浊的,“不可转侧”强调的是少阳经循行出现了气机阻滞。南京中医药大学黄煌教授把少阳经的循行称之为“柴胡带”,在这附近出现异常考虑有用到柴胡剂的机会,诸如坐骨神经痛、银屑病、带状疱疹、耳鸣、红眼病、腮腺炎、头痛、颈椎病、瘰疬、肩周炎、肝炎等,范围可以说是很广的。
这里想起了一组症状,之前在《中医症状鉴别手册》里接触到过。“侧卧则上半身汗出”,是由于水饮阴邪流注腠理,郁而化热,进而引起气机升降调达失常所导致的汗出偏沮。遇有一患者侧卧则明显,仰卧则无异常,同时伴有比较频繁的梦遗。由于疾病的特殊性,使不自觉地想到了柴胡加龙骨牡蛎汤这一条。对此的思考是少阳区块夹湿夹郁合太阳经气不利,当时处以柴胡龙骨牡蛎汤去大黄、黄芩、铅丹合麻杏薏甘汤而治愈。
原方中的铅丹现在在临床上很少会用到,因为本身有毒,现代药理已经认识到铅对骨髓造血有抑制作用,如果患者贫血更应该慎用。牡蛎在临床上常用,可以软坚散结、潜阳宁神。它本身生活在海底,聚沉的力量很强,可以引能量下行。“定水澄清,心珠自现”,这句话放到这里很贴切。牡蛎的药性主要为潜镇,适用于牡蛎指证的患者也大多缺乏安全感而又极度敏感,生殖系统也会出现相应症状,这大概可以理解为“恐伤肾”吧。
大家注意一下牡蛎后边的“熬”字,大多数参考资料都认为是“炒”的意思,这样可以起到去腥的作用。现在中药里用的牡蛎都是牡蛎壳,而在原文中,到底用的是全牡蛎还是牡蛎壳,要打一个问号。比如桂枝,仲景会注上“去皮”二字,同样是牡蛎,仲景却没有注明“去皮”还是“去肉”。所以这里大胆地认为仲景用的很有可能是鲜牡蛎,高温熬制后取汤入药,味道肯定不太好接受,在临床上没有具体用过,仅供同道们参考。
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