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如何用扶阳理论辨别阳虚

扶阳的对象是阳虚。那么,如何识别阳虚是需要解决的首要问题。

阴阳立论,反映了郑钦安立足于生命本体的诊疗观。他认为,作为人身正气基础的人体阴阳,尤其是元阴元阳的盛衰,是疾病发生和发展的决定性因素。

郑钦安所论病证并非只有阳虚,也有阴虚、阳热、湿阻、痰浊、瘀血等,只是阳虚证是认识和辨治的主体。

扶阳的对象是阳虚。那么,如何识别阳虚是需要解决的首要问题。

正因如此,近代四川著名医家郑钦安临床辨治把“识证”放在第一位。《医法圆通》开卷第一句话就是:“用药一道,关系生死。原不可以执方,亦不可以执药,贵在认证之有实据耳。”所谓认证,是以阴阳为界线和标识来辨识临床证候。《医理真传》序言中就指出:“医学一途,不难于用药而难于识证,亦不难于识证而难于识阴阳。”可知,他把识别阴阳作为辨证的基本规则和最高境界。

郑氏阴虚证、阳虚证再分类

从阴阳立论,反映了郑钦安立足于生命本体的诊疗观。他认为,作为人身正气基础的人体阴阳,尤其是元阴元阳的盛衰,是疾病发生和发展的决定性因素。故他将病症也概分为两类:阳虚和阴虚。这与传统中医理论是一样的,但郑氏的阳虚和阴虚证类下,还有进一步划分。

阳虚证

阳虚证又分两类,一类为单纯阴寒证,如理中汤证、四逆汤证、附子甘草汤证等。另一类为复合阴寒证,如内虚寒而兼外寒、夹内湿、伴假热的病证,如麻黄附子细辛汤证、姜附茯半汤证、白通汤证等。另外,阳虚还有定位问题,如上阳、中阳、下阳、脾阳、肝阳、肺阳等。可见,郑氏的阳虚辨证远不是虚、寒之辨所能包含,涉及病性、病位、病机等方面的证候识别与判断,且常与方证相结合,形成证治对应的辨证模式。

阴虚证

此阴虚证与通常的阴虚概念有所不同,其下亦分两类,一类是通常的阴虚证、血虚证和阴虚火旺证,如芍药甘草汤证、六味地黄汤证、当归补血汤证等。另一类却是实热证、热结证、湿热证、痰湿证、气郁证等,如导赤散证、大承气汤证、泻心汤证、五苓散证、柴胡汤证等。前一类符合传统认识,后一类则不容易理解。其归类不是根据当下病性,而是跟从病机走向,即这些病证可能导致阴虚。甚至可以这样理解,郑钦安是将阳虚外的病证都划属阴虚证的。

郑氏的阳虚辨证既有合理的一面,也有主观和机械一面。但从中可以看出他所论病证并非只有阳虚,也有阴虚、阳热、湿阻、痰浊、瘀血等,只是阳虚证是认识和辨治的主体。在他的著述中,阴虚名目下的其他病症,大多用于比较和对照,是为更深入认识阳虚证和更深刻阐述扶阳理论服务的。因此,他的阳虚证的分类、辨识与论治是合理的、深入的、有特色的、有临床价值的,而阴虚证的认识和处理则较为简单和粗糙。

临证如何辨识阳虚证

如何在复杂的临床症候中辨识阳虚证,郑氏主要从两个方面着手:

识别证候的阳虚本象

什么是本象?象,现象、征象也。本,本来、本质也。可见,本象指反映事物本质变化的现象。对于疾病来说,就是能反映的疾病本质,在众多疾病现象中有特殊诊断意义的外在表现。因此,本象是与众象和假象相对的概念。郑氏理论并无“本象”提法,而是说“阳虚真面目”。此说法在概念上与本象是同义的,在现代中医学中相当于“主症”或“核心证候”。

阳虚为火不足,因而生寒象,冷症为其第一临床特征。同时,阳虚为正气亏,故又有虚象,虚羸是其第二临床特征。于是,冷症与虚羸共同构成了阳虚的本象,成为辨识阳虚的基本征象。郑氏所言阳虚证,寒是绝对的,虚是相对的。其阳虚证包括虚寒和实寒。前者,冷症与虚羸并见且并重,后者主要见冷症,虚是相对的和次要的。再则,由于阳虚证常兼有阴虚、寒实、内热、风寒、湿滞、气结、瘀血等病机变化,故临床表现不仅有本象,也同时会出现与本象有关,或无关兼见的、并发的,甚至虚假的病象。那么,只要病本为阳虚,无论外象多么复杂,一旦发现其本象,就抓住了病变本质和机要。因此,如何识别阳虚本象成为郑氏阳虚辨证的重中之重。此论可散见其著述中,归纳起来有十个要点:

1.神:“神”是郑氏确定阳虚的第一指标。神,是中医望诊一个重要内容,而郑氏望神主要有三方面:言语、面色、脉象。总体而言,这三方面,只要是低微的、无力的、晦暗的、不柔和的,都是少神或无神的表现,但最终的结论来自“言面脉”的合参。

2.色:阳虚之色包括两个方面,一是体肤之色,如脸面、唇口、爪甲、舌质等。郑氏强调青色、青白、青黑为阳虚征象。二是患处之色,如肿痛、疮疡、痘疹等。凡阳虚者,病患发生之处的皮色必如常,或色不红活而多带青色,且少痛或无痛。

3.气:气与神颇多关联。比较而言,“望神”较为抽象,是一种多指标的综合判断。“观气”则较为具体,重点表现在体能和气息两方面:体能上,阳虚患者表现有困倦喜卧、四肢无力、目瞑、身重等;气息上,阳虚患者表现有息短、少气、声低、懒言等。

4.饮:不渴、不思水饮、渴喜热饮是郑氏反复强调的阳虚表现,与此有关的描述还有:满口津液,口吐清水,口流清涎不止。这些证候都因于同一病机,是阳虚气化减退所致津液运化不利,轻者不渴不饮,重者津液外溢。

5.冷症:畏寒肢冷是阳虚的特征性外候,但在郑氏的描述中有多种情况,如肢冷与手足厥逆、畏寒与烤火不觉热,强调的是程度之别;畏寒则有头面畏寒,肚腹感冷,下身冰冷等,反映的是部位不同,与阳虚的定位诊断有关。

6.所下物:郑氏非常重视二便、痰、涕、妇女经带和疮痈之脓等排泄物和分泌物的观察,认为所下物的质清、不臭、色淡,尤其是青或白是阳虚之态,描述如:清淡而冷、不臭不黏、痰清不胶、痰水如泉涌、大便溏、大便色白色青、小便清长、清涕不止、脓不稠、经血色淡等。

7.疼痛:疼痛不是阳虚主症,除非疼痛会因天寒或阴雨加重。但郑氏将之作为一个重要的鉴别症,要点有二:一,疼痛轻微,尤其是在有肿胀或溃疡等时,表现为隐痛和微痛,或时痛时止;二,痛而喜按,有的甚至喜重物按压。

8.舌苔:郑氏有关阳虚舌象的描述集中在对舌苔的观察,但重点又不在苔色,而在苔质是否滑和润,如:舌青滑、舌黑润、舌黄润、舌白黄而润、舌黑润青白色、舌淡黄润滑色等。可与前述之色和所下物参考。

9.脉象:郑氏所论阳虚脉象分三种:一是纯粹的虚脉,如脉细微无力,脉细微而空;二是虚实并见之脉,尤以脉浮空或浮大多见,也有尺弱而寸关脉显实象者;三为假实之脉,主要在阳亡和亏极之证出现两尺弦劲、六脉大如绳而弦劲等。脉与症,郑氏更注重症。他认为:“倘病现阴色不合脉,舍脉从病;倘病现阳色不合脉,舍脉从病。”

有关阴证见阳脉,郑氏有颇多描述,如:弦、紧、劲、如击石、如粗绳、脉劲如石、劲急如绳等,此为虚极危症的回光返照脉象。这些脉象的诊断意义同于《伤寒论》所云:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。”紧、弦、石、劲、如绳的脉象,以脉形紧张、张力增大为特点,出现于极虚之时自然是反常的,是阳亡欲脱的征象。

10.其他:有三个阳虚的特别表现:一是朝食暮吐或劳神则吐;二是二便不禁、小便不禁;三是喜食辛辣煎炒极热之品。此外,还有一个治疗后的反应性指标,指常规治法无效者,如:病如疟,按疟治之不效;中风,用祛风化痰不效;喷嚏不止,用外感药不效等。

如果将上述内容再作归纳,可浓缩为最核心的要点如下:

神:低落(倦、萎、弱)

色:晦浅(青、黑、淡)

冷:阴寒(冷、清、稀)

把握证候的总体性向

证候之总体性向,即诸脉症之整体属性的基本倾向。这无疑是基于四诊合参的证性判断,与有既定标准的阳虚本象识别,在内容上是相互包含的,在方法上是相互补充的。因为,郑氏阳虚辨证,虽强调“脉微细但欲寐”这些特异脉症的诊断意义,却又在其基础上提出了一些综合性的指标与评断规则,甚至还将患者的既往病史、体质状况和治疗反应等信息作为辨证的参考因子。

郑氏的证候总体性向判断,细分有三,而三个方面又是交互关联的。

诸症合参:这是最基本的证候总体性向判断方法,即不是通过单一或少数特异脉症来定证,而是采用舌、脉、症、征综合观察与分析来识证。如郑氏常用的述症方式:腹痛欲绝而唇舌青黑者,两手肿热而微痛、微红者,身冷内热而舌青滑、神倦者等。

病症鉴别:即通过相关病证的对比来凸显阳虚证的性向,如耳痒欲死而非肝胆病者、大吐身热而非三阳表证者、牙肿如茄而非胃火风热者等。

病史与体质:久病体虚或禀赋不足是阳虚的病理基础,故郑氏在论及各种阳虚证时,常常第一句就说明,患此病证者为:素阳虚之人、久病虚极之人、禀赋不足之人。可见,他是将此作为阳虚的重要辨证因素看待的。

以郑氏对具体病症的描述为例:

“身痒欲死。久病与素秉不足之人,身忽痒极,或通身发红点,形似风疹,其实非风疹。风疹之为病,必不痒极欲死,多见发热、身疼、恶寒、恶风。若久病素不足之人,其来者骤,多不发热身疼,即或大热,而小便必清,口渴饮滚,各部必有阴象足征,脉亦有浮空劲急如绳可据。此病宜大剂回阳收纳为要。”

上之述症和辨证,比较生动地反映了郑氏的阳虚辨证方法。首先,提出此症的发病人群,久病与素秉不足之人;二是比较了相似的“风疹”,并指出两者具有的不同临床特征;三是提示阳虚发此症者,可能出现的其他阴寒证候。

“心痛欲死。凡忽然心痛欲死之人,或面赤,或唇青,察定阴阳,不可苟且。如心痛面赤,饮冷稍安一刻者,此是邪热犯于心也,急宜清火。若面赤而饮滚,兼见唇青光,此是寒饮犯于心也,急宜扶阳。”

郑氏对心痛欲死症首分为热与寒,他认为:两证都可见心痛,出现相似脉症,如面赤、唇青类或真或假之见症。但实、热者,饮冷会稍安,即喜冷;虚、寒者,必有阴寒之象,如喜热饮、唇青紫等。此症之辨,强调诸症合参的重要性。

“大吐身热。吐属太阴,大吐之人,多因中宫或寒、或热、或食阻滞。若既吐已,而见周身大热,并无三阳表证足征。此属脾胃之元气发外,急宜收纳中宫元气为主。切不可仍照藿香正气散之法治之。余于此证,每以甘草干姜汤加砂仁,十治十效。”

呕吐为脾胃中焦病变,但吐兼身热,按常规应考虑外感或阳热。三阳征象,除身热、呕吐外,应包括恶寒、汗出、口渴、便秘、烦躁等症。吐而兼身热,但无其他三阳征象,便可确立中焦阴寒的辨证,此属排除法。

“午后身热。午后夜间正阴盛之时,并非阴虚之候。即有发热,多属阴盛隔阳于外,阳气不得潜藏,阳浮于外,故见身热……余于此证,无论夜间午后烧热,或面赤、或唇赤、脉空、饮滚、无神,即以白通汤治之,屡治屡效。”

午后身热,通常认为是阴虚。但在这里郑氏认为午后身热也可见阳虚阴盛,同时,他也指出,阳虚者应有阴寒征象。此症之辨,郑氏主要是从发生时间来确定的。虽有偏颇之处,但也反映了某种经验事实,以及其阳虚辨证一个方法特点,即注意症发时间。

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