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温胆汤的妙用

温胆汤常用来治疗胆胃不和、痰热内扰所致的虚烦不眠、呕吐呃逆、头昏头痛、惊悸不宁、癫痫等。

温胆汤

温胆汤的出处及演变

温胆汤最早记载于南北朝时期名医姚僧垣(公元499—583)《集验方》中,后世《备急千金要方》曾引用过“大病之后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服此温胆汤”。该方由半夏竹茹枳实、橘皮、甘草生姜组成。宋代医家陈言所著《三因极一病证方论》中的温胆汤加茯苓大枣,并加重生姜用量,谓之:“治大病之后,虚烦不得眠,此胆寒故也,此药主之。又治惊悸。半夏,竹茹,枳实,陈皮,甘草,茯苓……姜五片,枣一枚,煎七分,去渣,食前服。”“虚烦者,方论中所谓心虚烦闷是也。大抵阴虚生内热,阳盛生外热,外热曰燥,内热曰烦……其证内烦,身不觉热,头目昏痛,口干,咽燥,不渴,清清不寐,皆虚烦也”。温胆汤常用来治疗胆胃不和、痰热内扰所致的虚烦不眠、呕吐呃逆、头昏头痛、惊悸不宁、癫痫等。

温胆汤方解及化裁

温胆汤组成:半夏,竹茹,枳实,陈皮,甘草,茯苓,生姜,大枣。功效:理气化痰,清胆和胃。主治胆胃不和,痰热内扰所致的虚烦不眠,或呕吐呃逆,惊悸不宁,癫痫等。半夏为君,降逆和胃,燥湿化痰;竹茹为臣,清热化痰,止呕除烦;枳实行气消痰,使痰随气下。佐以陈皮理气燥湿,茯苓健脾渗湿,湿去则痰消;生姜、大枣、甘草为使,健脾和胃、协调诸药。全方共奏利胆和胃、涤痰清热之功效。关于温胆汤方名之释义,清代医家罗东逸谓之:“和即温也,温之者,实凉之也”。

后世医家在温胆汤基础上加减形成了涤痰汤与导痰汤。《奇效良方》卷一有关于涤痰汤论述:“制南星、制半夏各二钱半,炒枳实、茯苓各二钱,橘红一钱半,石菖蒲人参各一钱,竹茹七分,甘草五分,加生姜五片,水煎食后服,治中风痰迷心窍,舌强不能言。”涤痰汤包含温胆汤所有组成成分,比温胆汤多出人参、石菖蒲、茯苓、南星4味药,南星增加化痰之力,人参、菖蒲益气开窍增智,茯苓健脾燥湿。涤痰汤保留了温胆汤燥湿化痰作用,又增加了健脾开窍的作用。导痰汤最早记载于宋代吴彦夔《传信适用方》曰:“导痰汤治痰厥,头昏晕,清虚皇甫坦所传。半夏四两(汤洗7次),天南星一两(细切,姜汁浸),枳实一两(去瓤),橘红一两,赤茯苓一两,右为细末,每服三大钱,水两盏,姜十片,煎至一盏,去渣,食后温服。”吴彦夔导痰汤与温胆汤比较,多南星、茯苓,少竹茹和甘草。后世严用和《济生方》也记载有导痰汤。严用和导痰汤比吴彦夔导痰汤多出甘草,两者组方及治法并无太大区别。导痰汤可以燥湿祛痰,行气开郁。主治痰涎壅盛,胸膈痞塞,咳嗽恶心,饮食少思,以及肝风挟痰,呕不能食,头痛眩晕,甚或痰厥。严用和导痰汤比吴彦夔导痰汤多出甘草,除治疗痰厥、头目眩晕外,还包括痰饮、留食不散、胸膈痞塞、胸胁胀满、头痛吐逆、喘急痰嗽、涕唾稠黏、坐卧不安、饮食少思等。涤痰汤比吴彦夔导痰汤多石菖蒲、竹茹、人参、甘草4味药。涤痰汤包括导痰汤和温胆汤两方的所有药物,而且比两方所有药物还多出人参、石菖蒲。功效涤痰开窍,主治中风痰迷心窍,舌强不能言。涤痰汤治疗中风是温胆汤和导痰汤治疗范围的扩展。

温胆汤现代研究

后世医家常用温胆汤来清热化痰、理气和胃、调理脾胃肝胆脏腑功能失调等疾病。雷波在《温胆汤的临床应用举隅》中用温胆汤治疗眩晕、心悸、胸痹、湿热黄疸有明确疗效。张思雨、张晓雪在《温胆汤临床应用验案举隅》中用温胆汤治疗郁病、不寐疗效较好。李小林、靳飞在《温胆汤临床新用》中用温胆汤加减治疗中风后遗症、精神分裂症、小儿抽动1秽语综合征取得很好疗效。郭强在《四逆温胆汤加减治疗肝郁气滞型慢性胃炎胃溃疡53例临床观察》中用温胆汤治疗肝郁气滞型慢性胃炎和胃溃疡。刘朝菊在《芩连温胆汤治疗痰热咳嗽80例》中用芩连温胆汤治疗肺热壅盛及痰热犯肺的急性支气管炎、肺炎获得良好的疗效。吴晓丹,马伯艳,李然等在《〈三因极一病证方论〉温胆汤改善睡眠的实验研究》中发现该方能使单胺类神经递质多巴胺、高香草酸、氨基酸类神经递质、谷氨酸的含量增高,可能通过改变脑组织神经递质含量而起到镇静、催眠作用。

温胆汤临床应用举隅

顽固性嗳气案

杨某,女。2010年5月13日初诊。

主诉:嗳气间作数年,多家医院治疗无效,常于受凉后明显,进食不适后会出现胃脘不适,大便日一次,质可,时有月经期间大便偏稀,纳可,眠差,口干,夜尿3~4次/日。2010年4月23日因子宫内膜移位症行腹腔镜手术。舌红苔黄干,脉弦滑。

辨证分析:患者嗳气数年,当有脾胃虚弱;其大便稀溏,受凉后嗳气明显,提示脾胃虚寒;其口干、舌红苔黄干,说明胃中郁热,胃阴不足;脉弦滑,提示痰浊内阻。本病例病性为虚实夹杂、寒热错杂,脾胃虚弱,痰浊内阻,兼有胃中郁热,胃阴不足。治疗时应标本兼顾,温清并用。

西医诊断:功能性吞气症。

中医诊断:嗳气(脾胃虚寒,痰浊内阻,胃中郁热,胃阴不足)。

治疗:降逆化痰,健脾益气,兼清胃热,滋养胃阴。方选旋覆代赭汤合导痰汤、平胃散加减。

处方:旋覆花10g,生赭石10g,陈皮10g,法半夏9g,茯苓20g,炙甘草3g,胆南星5g,郁金20g,竹茹10g,苍术10g,厚朴10g,炒酸枣仁30g,北沙参10g,麦冬10g,黄柏10g,川芎10g。日1剂水煎服,200ml,日2次。辅助健脾益气穴位贴敷,配合服用中成药肠泰合剂。

2010年5月25日二诊。

嗳气减轻,时有饥饿时胃脘不适,口干口苦,大便偏干,日一次,尿疼,色黄,尿中有泡沫。舌红苔黄干,脉弦滑。建议查尿常规。

处方:旋覆花10g,生赭石10g,陈皮10g,法半夏9g,茯苓20g,炙甘草3g,胆南星5g,公丁香6g,竹茹10g,鹅枳实10g,厚朴10g,炒酸枣仁30g,柿蒂10g,麦冬10g,黄柏10g,车前草30g。日1剂水煎服,200ml,日2次。配合化瘀清胃穴位贴敷。配合服用亮菌口服液。

2010年6月3日三诊。

患者诉偶有进食生冷后嗳气,无口干口苦,小便较前好转,大便正常,眠差。舌红苔根黄厚腻,脉弦滑。检查回报:尿常规(-)。

处方:旋覆花10g,生赭石10g,陈皮10g,法半夏9g,茯苓20g,炙甘草3g,胆南星5g,公丁香6g,竹茹10g,淡豆豉10g,炒栀子10g浮小麦30g,柿蒂10g,麦冬10g,黄柏10g,黄连5g。日1剂水煎服,200ml,日2次,7剂。配合服用乌灵胶囊。

2010年6月10日四诊。

患者诉无明显不适,二便调。

处方:旋覆花10g,生赭石10g,陈皮10g,法半夏9g,茯苓20g,炙甘草3g,石斛15g,天花粉10g,竹茹10g,淡豆豉10g,炒栀子10g,浮小麦30g,芦根20g,麦冬10g,黄柏10g,黄连5g。日1剂水煎服,200ml,日2次,7剂。

按:嗳气属于胃气上逆,胃气上逆是其最终病机。据此制定治疗方案以降逆和胃为大法,又根据患者因受凉嗳气加重,月经期间常有腹泻,故判断其脾胃虚弱,又根据脉象弦滑,判断其中焦有痰,最终确定用旋覆代赭汤合导痰汤降逆化痰,益气和胃。患者因脾胃虚寒,易生痰湿,故辅以平胃散燥湿运脾,行气和胃。又因患者胃中有热,胃阴不足,故用沙参、麦冬、芦根等滋养胃阴,用黄连、黄柏清胃热。为什么用黄柏而不用黄芩?因其三诊舌像舌红苔根黄厚腻,脉弦滑,说明有下焦湿热。将经方合用,以治疗虚实夹杂、寒热错杂之证。

顽固性恶心案

王某,女。2010年11月9日初诊。

主诉:恶心间作1年余。1年前因父母离婚后情绪不佳,每进食油腻后出现恶心,无呕吐,嗳气明显,无胃胀胃痛,二便调,纳少,眠安,无口干口苦,到多地医院治疗无果。月经提前,着凉后痛经。面色萎黄、消瘦,舌淡红苔黄腻。脉弦细滑。

西医诊断:抑郁症。

中医诊断:恶心(痰郁气逆)。

治疗:健脾化痰,疏肝理气,和胃降逆。方选黄芩温胆汤合旋覆代赭汤加减。

处方:陈皮10g,清半夏10g,茯苓20g,生甘草3g,黄芩10g,黄连6g,炒栀子10g,藿香10g,佩兰10g,枳壳10g,竹茹10g,刀豆10g,旋覆花10g,生赭石10g,益母草30g,元胡10g。中药7剂日1剂水煎服,每日2次。配合服用复方阿嗪米特肠溶片和培菲康。

2010年11月16日二诊。

患者诉服药后精神状态好转,仍有进食油腻后出现恶心呕吐,余正常。舌红苔黄腻,脉弱。上消化道造影:胃炎,胃食管反流,胃下垂。全腹B 超:未见明显异常。综合2:CHO2.99mmol/L,TG 0.52mmol/L。

处方:陈皮10g,清半夏10g,茯苓20g,生甘草3g,黄芩10g,黄连3g,炒栀子10g,藿香10g,佩兰10g,枳壳10g,竹茹10g,刀豆10g,旋覆花10g,生赭石10g,鸡内金30g,焦三仙30g。7剂,日1剂,水煎服,每日2次。

2010年11月23日三诊。

患者诉食欲好转,咽干,唇干,二便调,眠安。舌淡红苔黄腻,脉弱。

处方:陈皮10g,清半夏10g,茯苓20g,生甘草3g,黄芩10g,黄连3g,炒栀子10g,北沙参15g,麦冬10g,连翘30g,竹茹10g,鲜石斛15g,旋覆花10g, 生赭石10g,鸡内金30g,焦三仙30g。10剂,日1剂水煎服,每日2次。

2010年12月2日四诊。

患者诉厌油腻,纳可,大便成形,日行2次,昨可,月经正常。舌尖红苔白,脉弦细滑。

处方:陈皮10g,清半夏10g,茯苓20g,生甘草3g,黄芩10g,黄连3g,炒栀子10g,北沙参15g,麦冬10g,玫瑰花10g,竹茹10g,胆南星5g,旋覆花10g,生赭石10g,鸡内金30g,焦三仙30g。10剂,日1剂水煎服,每日2次。

2010年12月14日五诊。

患者诉服药后症状明显好转,纳可,大便偏干,日2次。舌淡红苔白,脉弦滑。

处方:陈皮10g,清半夏10g,茯苓20g,生甘草3g,黄芩10g,虎杖20g,炒栀子10g,红景天20g,麦冬15g,玫瑰花10g,竹茹10g,胆南星5g,旋覆花10g,生赭石10g,鸡内金30g,焦三仙30g。10剂,日1剂,水煎服,每日2次。

按:由于患者年幼,承受不了父母离异的压力,故于一年前出现顽固性恶心,经多方治疗无效,遂来我院治疗。根据舌脉证候判断患者为肝气郁结证。遂给予疏肝理气、和胃降逆后,获得较好疗效。

顽固性功能性消化不良案

王某,女。2010年5月13日初诊。

主诉:胃胀、腹胀间作1年。胃胀、腹胀1年,多方治疗无效。嗳气,反酸,无烧心,时有胃脘隐痛,大便日一次,质偏干,口黏腻,发甜,口干,咳痰,色白黏。眠差。平素易急躁。舌暗苔黄厚腻,脉弦细滑。胃镜示慢性浅表性胃炎。

辨证分析:患者为中老年女性,平素忧思气结,脾虚肝郁,脾虚则脾失健运,湿邪不化,日久生痰,导致中焦气机不畅,胃失和降,故见胃胀、腹胀、嗳气,时有胃脘隐痛;肝气郁结故见平素易急躁易怒,肝胃不和故见泛酸;脾虚生痰故见口黏腻,发甜,口干,咳痰,色白黏。郁而化火,故见大便日一次,质偏干,睡眠不安;舌暗苔黄厚腻,脉弦细滑,为脾虚肝郁,痰湿化热之象。

西医诊断:功能性消化不良。

中医诊断:胃痞(脾虚肝郁,痰热中阻)。

治疗:健脾疏肝,清热化痰。方选黄连温胆汤加减。

处方:陈皮10g,清半夏10g,茯苓20g,生甘草3g,黄芩10g,黄连6g,炒栀子10g,旋覆花10g,生赭石30g,酒大黄6g,鹅枳实10g,竹茹10g,胆南星6g,郁金20g,石菖蒲20g,吴茱萸3g。中药7剂。辅助化瘀清胃穴位贴敷。

2010年5月25日二诊。

患者诉服药后症状有所减轻,仍胃胀,嗳气,反酸,无烧心,大便2日一次,质干,口甜口黏,胸骨后堵闷,咽部堵闷,眠差,舌淡红苔白,脉弱。

辨证分析:患者虽有症状减轻,但仍以胃气上逆及痰湿阻滞之象为主。如胃胀,嗳气,反酸,口甜口黏,胸骨后堵闷,咽部堵闷,眠差等。舌淡红苔白,脉弱,说明有脾虚之证。改为降逆化痰、健脾补气、疏肝和胃治疗,给予丁香柿蒂散、旋覆代赭汤合四君子汤、左金丸等治疗。

处方:公丁香6g,柿蒂10g,香附15g,旋覆花10g,生赭石30g,陈皮10g,法半夏9g,茯苓20g,党参10g,炙甘草5g,炒白术10g,黄连5g,吴茱萸3g,大黄炭10g,黄芩炭10g,路路通10g。中药7剂。辅助贴敷化瘀清胃贴。

2010年6月8日三诊。

患者诉症状减轻,反酸,无烧心,嗳气,胃胀,纳可,寐可,大便干,2日一次。舌红苔黄,脉沉弦。

处方:公丁香6g,柿蒂10g,香附15g,旋覆花10g,生赭石30g,陈皮10g,法半夏9g,茯苓20g,海螵蛸30g,瓦楞子30g,浙贝母10g,黄连5g,吴茱萸3g,青皮10g,鸡血藤30g,路路通10g。中药7剂。配合化瘀清胃穴位贴敷。

2010年6月22日四诊。

患者诉症状较前减轻,时有反酸,嗳气减轻,无明显胃胀,大便1~2日一次,质偏干,纳可,眠安,口黏腻。舌淡苔白厚,脉沉弦滑。患者口黏腻,舌淡苔白厚,脉沉弦滑。说明痰湿较重,故以涤痰汤合旋覆代赭汤加减。

处方:陈皮10g,法半夏9g,茯苓20g,炙甘草5g,鹅枳实10g,竹茹10g,胆南星5g,黄连3g,黄芩10g,大黄炭10g,路路通10g,旋覆花10g,生赭石30g,降香10g。中药7剂。

按:反复胃胀,经胃镜检查仅为“慢性浅表性胃炎”,不能解释患者所有临床症状,西医属于功能性消化不良,中医属于“胃痞”范畴。该病可能与胃动力不足、内脏敏感性增高、消化间期移行性复合运动节律异常、心理障碍、幽门螺杆菌感染等有关,西医无特异性治疗,仅对症治疗,尚不能根治,故临床常见反复发作。中医认为本病可能与感受外邪、内伤饮食、情志失调等引起中焦气机不利、脾胃升降失司有关。本病案患者中老年女性,平素忧思气结,脾虚肝郁,故治疗始终围绕着疏肝健脾、化痰祛湿等治疗,分别采用温胆汤、旋覆代赭汤、左金丸治疗。本病案体现了中医“同病异治、异病同治”的观念。

现代人工作压力大,生活节奏快,常吃快餐外卖,又因工作问题经常有饭局,嗜食肥甘厚腻,湿热之邪伤及脾胃;或多食少动,久而久之,脾胃损伤,脾胃虚弱;或思虑过度伤脾;或情绪不畅,肝脾不和,导致脾失健运,水湿不化,最终聚而生痰,痰阻气机,导致虚烦不眠、胃胀胃痛、胸闷胸痛、恶心呕吐、嗳气呃逆、头昏头痛、惊悸不宁、癫痫等,引起消化系统疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、心脑血管疾病、精神系统疾病、代谢性疾病、内分泌疾病等。痰是基本病机,温胆汤是治疗痰浊闭阻、气机逆乱的经典名方,在临床上做到知常达变、圆活机变,临证注意加减化裁,就能取得良好的疗效。

专家免费咨询热线:010-84132590(咨询时间:上午8:30-下午5:00)

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