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李时珍从“内”取“难”辨三焦

明代医药学家李时珍著有《三焦客难》,阐明三焦,可惜已佚。从现存《本草纲目》《奇经八脉考》等书中,仍可窥见其对三焦所持的学术观点。

三焦乃六腑之一,始载《内经》。自《难经》创三焦有名无形之说后,遂为历代医家讨论的重要课题。明代医药学家李时珍著有《三焦客难》,阐明三焦,可惜已佚。从现存《本草纲目》《奇经八脉考》等书中,仍可窥见其对三焦所持的学术观点。深入探讨李时珍三焦理论,有助于更全面深入的认识三焦,对指导临床也有重大意义。

三焦名实辨

《灵枢·胀论》曰:“脏腑之在胸腹胁里之内也,若匣匮之藏禁器也。各有次舍,异名而同处。一域之中,其气各异。……故五脏六腑者各有畔界,其病各有形状。”说明脏腑在胸腹之内有如禁器深藏于匣匮之中,是各有形名的。三焦乃六脏之一。李时珍强调:“《灵枢·本脏论》已著其厚薄缓结之状”,应是有名有形的一腑。故他对于扁鹊《难经》“谓三焦有名无状”持异议,认为《难经》就是历代三焦无形缪说的原始,并指出:“高阳生伪撰《脉诀》,承其谬说,以误后人。至朱肱南阳《活人书》,陈言《三因方论》,戴起宗《脉诀刊误》,始著说辟之,而知之者尚鲜。”(《本草纲目·卷三十·胡桃》,下凡引此书文,只注卷数)朱肱等认为三焦有形,与其对《难经》及汉唐以来三焦有名无形说的批判意见一致,还原了《内经》三焦名实统一的基本理论。但“知之者尚鲜”,为此,李时珍特著《三焦客难》以阐明《内经》三焦本义。在李时珍的其他著作中,也可以体现他遵从《内经》三焦名实统一的学术观点。

三焦之形实如何?李时珍原论不复得见。然根据他“约取《素问》之粹言”的说法,及以《内经》基本理论为准绳来研究医理、药理的一贯思想,并结合《灵枢》经文,便可窥其梗概。

《灵枢·营卫生会》曰:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中……中焦亦并胃中,出上焦之后……下焦者,别回肠,注入膀胱而渗入焉。”又云:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”此文说明上中下三焦皆出于胃口,而上焦通胸膈,胃中水谷精微所化之卫气经上焦上输于肺,卫气如雾。胃中水谷精微所化之营气由中焦上注于肺,营气如沤。少俞说:“血脉者,中焦之道也。”(《灵枢·五味》1963年人民卫生出版社出版)即说明中焦是从胃中发端,连通血脉,上通于肺的。水谷消化之后,其糟粕中之浊液由下焦别回肠渗入膀胱,水液如渎。

若三焦无实体,何以输营卫,排水液?伯高说:“若始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏。”(同上)亦指上中二焦发端于胃。少俞还说:“酸入于胃,其气涩以收,上之两焦弗能出入也。不出即留于胃中,胃中温和,则下注膀胱。”(同上)上中二焦因收涩不通,不能化生营卫从上中二焦输出,但下焦通畅,故得化为水液下渗膀胱。可见三焦发自胃腑,外连脉管,上中二焦上通于肺,下焦通膀胱,这便是三焦实体的畔界。根据腑形中空传化物而不藏的特点,则三焦实体当为三组庞大管道网络,其形微细,连通脏腑血脉。少俞还说:“苦入下脘,三焦之道皆闭而不通,故变呕。”(同上)此乃苦味入胃,使上中下三焦之管道皆闭,饮食无所化精而变浊,不得从三焦之道输出,因而复从食道呕出,即从病理反证了三焦为空形管道。《中藏经》云:“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之府。总领五脏六腑营卫经络,内外左右上下之气也。三焦通,则内外左右上下皆通。”其谓三元之气是言其用,中清之府是言其形。三焦之形是宠大管状网络,故能连通脏腑及内外左右上下,总领营卫之气的运行。

三焦三部分治辨

李时珍既确认三焦有实体,复又谓“三焦指分治之部而名,为出纳腐熟之司。”(卷三十·胡桃)“上焦主纳,中焦腐化,下焦主出。”(卷五·生熟汤)这一观点是承袭《内经》并发挥《难经》而来的。

脏腑各有其不同的功能特点,所谓“其气各异”。上焦输卫,中焦输营,下焦渗液。若三焦输运失职,则胃亦不能纳化矣。如“苦入下脘,三焦之道皆闭而不通,故变呕”。况食物纳入、腐化、排出皆与上中下三焦之气密切相关。

《难经》发皇《灵枢》上中下三焦之义,谓“三焦者,何禀何生?何始何终?其气常在何许?”“上焦者,在心下,下鬲,在胃上口,主内而不出。其治在膻中玉堂下一寸六分,直两乳间陷者是。中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷,其治在脐旁。下焦者,当膀胱上口,主分别清浊,主出而不纳,以传导也,其治在脐下一寸。”《难经本义》云:“治犹司也,犹郡县治之治,谓三焦处所也。”说明三焦除本腑的作用之外,还另有其他功能范围,即在膈上,脐傍及脐下。《难经》认为三焦为原气之别使,通行三气,历经五脏六腑,故能主持膈上、腹中、脐下诸脏腑之气。然而三焦主持诸脏腑之气的作用如何体现?《难经》没有深入论述。李时珍则明确指出了三焦的生理功能不仅局限于胃肠的纳化出入。如卫气慓悍滑疾,由上焦输布于胸肺,属阳;心包与三焦经脉相络属,脏腑相表里,与肺同居膈上,故上焦之气其治在膈上,包括胸膈、肺、心、心胞络。营气和调洒陈,源于中州脾胃,是由中焦取汁注于肺脉,属阴,故中焦之气其治在大腹,包括脾、散膏及胃。水液由下焦泌别渗入膀胱,属阴,故下焦之气其治在脐下,包括下部之肝、肾、大小肠、膀胱、精室、女子胞。

《难经本义》又云:“治作平声读,谓三焦有病,当各治其处,盖刺法也。”即分上中下部而取穴刺之。李时珍说:“三焦……与任脉通。”(《奇经八脉考》,锦章书局,1955年1月重版)乃假任脉之穴以调其气,治疗三焦分部的病变。分治之部即为三焦主持诸气的具体体现。分治之部非三焦本腑甚明,但又与本腑密切不可分割。无三焦本腑,也就无所谓三焦分部;若能治三焦本腑,则又可治其分部。如李时珍说:“少阳之证……虽曰病在半表半里,而胸胁痞满,实兼心肺上焦之邪;心烦喜呕,默默不欲饮食,又兼脾胃中焦之证,故用黄芩以治手足少阳相火,黄芩亦少阳本经药也。”(卷十三·黄芩)说明黄芩入少阳而能上理胸膈心肺,中理脾胃。又如,其谓枸杞地骨皮,“其苗乃天明精,苦甘而凉,上焦心肺客热者宜之;根乃地骨皮,甘淡而寒,下焦肝肾虚热者宜之。此皆三焦气分之药,所谓热淫于内,泻以甘寒也。”(卷三十六·枸杞地骨皮)明言地骨根苗为三焦气分药,但能上理心肺,下理肝肾。因三焦分治之部上在心肺,下在肝肾,故其体虽在胃之上下,而其功能则不拘本体。

《灵枢·本脏》说:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。是三焦膀胱治理在皮毛,而不可谓皮毛即三焦膀胱。故李时珍强调说:“三焦指分治之部而名。”(卷三十·胡桃)但不可谓其无实体。后人不知实体与分治之部的分别,竟指三焦为上中下三分胸腹,以分治之部为实体,确有指鹿为马之嫌,已非《内经》本义。而李时珍三焦三部分治说,实发千古微秘矣。

命门三焦原委辨

《灵枢·五癃津液别》曰:“三焦出气,以温肌肉。”《灵枢·痈疽》曰:“余闻肠胃受谷,上焦出气,以温分肉而养骨节,通腠理。”这说明三焦有布散阳气之功。然而三焦分治之部甚广,上及心、肺,下及肝、肾、肠腑,如何有此强大功力?《难经》乃创命门三焦说,谓:“腑有六者,谓三焦也,有原气之别焉,主持诸气”,说明三焦有导引原气到达全身各部,从而主持脏腑经络的气化作用。而这种原气来源于命门,所谓“肾间动气也……三焦之原。”所以李时珍说:“三焦者,元气之别使,命门者,三焦之本原,盖一原一委也。”他既认为三焦有其实体及功能,又认为其功能之动力来源于命门,所以明确指出:“命门,三焦发源处也。”(卷五十上·豕)李时珍对《难经》命门说是有过改造的,他认为命门在两肾之间,非右肾为命门。同样,他对《难经》中的三焦元气说也是有所取舍的。他赞同三焦为原气之别,主持诸气,但不认为三焦有名无形。他还指出,命门原气即相火,“为生命之原,相火之主。”(卷三十·胡桃)而三焦具有三部分治的作用,也就是依赖于命门相火的温化之功。故曰:“命门相火也,起于北海,坎火也,游行三焦”(卷六·阳火阴火),“三焦即命门之用。”(《奇经八脉考》)这一学术观点,实为《内》《难》三焦理论之发展。

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