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腹泻

腹泻,又称为泄泻,在古典医籍中名目繁多,分类不一。《内经》多以泄泻症情和大便性质分类而有飱泻、洞泻、溏泻、水泻、濡泻等名称。

【概念】

腹泻,又称为泄泻,在古典医籍中名目繁多,分类不一。《内经》多以泄泻症情和大便性质分类而有飱泻、洞泻、溏泻、水泻、濡泻等名称。《难经》则从脏腑立论,又有胃泻、大肠泻、小肠泻等名。后世诸家或从外感病因辨证分为湿、火、气、痰、积等腹泻;或从内伤分证,如脾虚腹泻、肾虚腹泻、肝脾不和腹泻、食积腹泻等。

在《伤寒论》、《金匮要略》二书中,将腹泻称为“利”或“下利”,腹泻完谷不化者称“下利清谷”。张仲景对痢疾也称“下利”,或为了与腹泻下利区分,有时称“下利脓血”、“热利下重”等等。腹泻和痢疾不同,正如《类证治裁·泄泻门》曰:“泻由水谷不分,病在中焦,痢以血脂伤败,病在下焦,在中焦者分利脾胃之湿,在下焦者调理肝肾之伤”。若便带脓血,里急后重,古称滞下(痢疾)可参见里急后重条。

【鉴别】

常见证候

湿热腹泻:临床表现多起病较急,泻下如注,泻出黄色水便或带粘液,腥臭,腹内肠鸣作痛,肛门灼热疼痛,或伴有寒热,口干渴而不多饮,胸脘痞闷,小便赤涩,舌苔黄腻,脉滑数。

寒湿腹泻:大便清稀,不甚秽臭,腹部疼痛,喜温喜按,脘腹胀满,米谷不化,不思饮食,肢体沉重困倦,或伴有寒热头痛,小便清白,苔白腻,脉濡或缓。

食积腹泻:症见腹痛即泻,泻下痛减,少顷复又痛泻,粪便稠粘或粪水杂下,秽臭难闻,胸脘胀闷,痞塞不舒,暖腐吞酸,腹满厌食,舌苔垢腻,脉多弦滑。

肝郁脾虚腹泻:泻前胃部微胀痛,泻下挟有未完全消化的食物,泻后痛不减或有所加重。每遇精神刺激或情绪紧张而诱发,两胁胀闷或窜痛,同时有食欲不振,吞酸,嗳气,矢气等症,舌质淡红苔白,脉弦。

热结旁流腹泻:常见大便泻下黄臭稀水或纯青稀水,绕脐疼痛,班部拒按或按之有形,胃脘满闷,食欲不振,小便短赤,舌苔黄腻,脉沉滑。

脾虚腹泻:大便稀溏,或水泻,每食生冷油腻或较难消化食物则腹泻加重,甚则完谷不化,或如鸭粪,腹部隐痛,喜热喜按,食欲不振,食后作胀,面色萎黄,体倦神疲,舌质淡胖,苔白,脉沉弱。

肾虚腹泻:黎明之前,脐周作痛,肠鸣即泻,泻后痛减,大便稀薄,多混有不消化食物,腰腹部畏寒,四肢不温,小便清长,或夜尿增多,舌质淡胖,多有齿痕,脉沉细无力。

鉴别分析

湿热腹泻与寒湿腹泻:二者同系湿邪为患,一是湿与热结,一是寒与湿合。湿热犯阳明者居多,寒湿入太阴者常见,所以湿热泻多因湿热互阻胃肠,升降传导失司,清浊交混而致泻。其腹泻特点是:泻下如注,肛门灼热,腹内呜响作痛,腹痛即泻,泻后仍觉涩滞不爽,粪色黄褐而秽臭。《内经》所谓“暴注下迫,皆属于热”。又因湿为阴邪,其性粘腻,故见胸脘痞闷,疲困身重,不思饮食。治宜清热化湿,葛根芩连汤加木通滑石之属。脾为太阴湿土之脏,性喜温而恶寒,喜燥而恶湿。脾为寒湿所困,升降消运失其常度,饮食不化并走大肠而作泻。其腹泻之状,肠鸣腹泻,粪质清稀不甚秽臭。因寒邪内攻,故腹痛喜热欲暖,寒湿困脾,致脘腹满闷,湿从寒化,所以口淡,不渴,舌苔白腻。与湿热泻之口渴不多饮,或渴而不欲饮,舌苔黄腻者不同。治疗应温中散寒,方选变通理中汤芳香化浊,或于藿香止气散加味。

食积腹泻和肝郁脾虚腹泻:二者都有腹痛作泻,但一为宿食积滞,一为土虚木乘作泻。食积腹泻多由饮食不节,恣食油腻生冷,损伤脾胃致运化失常,宿食停滞中焦而作泻。其辨证要点是:脘腹膜胀作痛,泻后腹痛缓解,少顷复又痛泻,泻下稀粪,臭如败卵,混有不消化之残渣。食积胃肠,滞而不化.故多见脘腹胀满,暖腐,吞酸,厌食,舌苔垢腻。肝郁脾虚腹泻的特点是:肝气横逆,克伐脾土而致泻,以气滞为主。每由情绪紧张,精神刺激而诱发。(景岳全书·泄泻>日:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时挟食致伤脾胃,故但有所犯即随触而发,此肝脾二脏之病也,以肝木克土,脾气受伤而然。”腹泻特点:泻前肠鸣,泻后痛不减或有所加重,胁肋胀痛或窜痛,同时有食欲不振,口酸,嗳气,矢气等症。其治疗,食积腹泻以消食导滞,健脾和胃为主,保和丸加味;肝郁脾虚腹泻者,以疏肝健脾为法,痛泻要方化裁。

热结旁流腹泻:热结旁流是阳明腑实证的一种,热邪与有形之燥屎内结。临床一由外感热病而起,肠内有燥屎内结而又下利纯稀之臭水;一由少阴病邪从热化,腑气壅滞而成,腹胀满而纯利清水。其特点是:多先有闭结而续得下利,腹胀腹痛拒按,排便稀水而秽臭,有时带干结粪球,涩滞不爽,绕脐疼痛。治以泄热通腑为主,大承气汤加味。

脾虚腹泻与肾虚腹泻:《景岳全书·泄泻》:“久泻无火,多因脾肾之虚寒也”。脾虚腹泻和肾虚腹泻皆为虚寒腹泻,一为脾阳虚,一为肾火衰。其不同点在于:脾主运化,升清气而输布精微。中阳素虚,或寒湿直中,脾阳运化失司,清阳不升,浊阴不降,津液糟粕并趋大肠而为泻。《素同·藏气法时论》:“脾病者,……虚则腹满,肠鸣,飱泄,食不化”。所以脾虚腹泻临床多见泻下澄澈清冷,完谷不化,俨如鸭粪。脾虚者多寒,故腹痛,喜热喜按,食生冷则腹泻加重。肾虚腹泻是由于肾阳不足,命门火衰,不能蒸化所致,其腹泻特点是:黎明之前,脐周作痛,肠鸣即泻,泻后即安。大便稀薄,多见完谷,并伴有腰膝痠软,小便清长,夜尿增多等肾阳虚症状。《景岳全书·泄泻》:“今肾中阳气不足则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更之后,当阳气未复,阴气盛极之时,即令人洞泄不止也”。脾虚腹泻和肾虚腹泻,既有区别又有密切联系,脾虚泄泻日久.每见由睥及肾,致脾肾阳虚。其治疗,脾虚腹泻以健脾利湿为主,方选参苓白术散加味,久泻气虚下陷,脱肛不收者,补中益气汤加收敛固涩之品。肾虚腹泻治当温肾健脾止泻,九炁丹化裁。更有食毕即肠鸣腹急作泻者,不食则无事,每食后必泻(俗称禄食泻,又名漏食泻).经年累月不愈,亦由脾肾交虚,真火不能熟腐水谷,故食下即泻,治疗宜从温肾健脾入手,四神丸合理中丸化裁。

【文献别录】

《医宗必读·泄泻》:“治法有九:一曰淡渗,使湿从小便而去……。一曰升提,……升柴羌葛之类,鼓舞胃气,上腾则注下自止。又如地上淖泽,风之即干。故风药多燥,且湿为土病,风为木病,木可胜土,风亦胜湿,所谓下者举之是也。一曰清凉,热淫所至,暴注下迫,苦寒诸剂,用涤燔蒸……。一曰疏利,痰凝气滞,食积水停,皆令人泻,随证祛逐,勿使稽留……。一曰甘缓,泻利不已,急而下趋,愈趋愈下,泄何由止?甘能缓中,善禁急速……。一曰酸收,泻下有日,则气散而不收,无能统摄,注泄何时而已?酸之一味,能助收肃之权……。一曰燥脾,土德无惭,水邪不滥,故泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚,仓廪得职,水谷善分,虚而不培,湿淫转甚……。一曰温肾,肾主二便,封藏之本,况虽属水,真阳寓焉.少火生气,火为土母,此火一衰,何以运行三焦.熟腐五谷乎?故积虚者必挟寒,脾虚者必补肾,经曰:寒者温之是也。一曰同涩,注泄日久,幽门道滑,虽投温补,未克凑功,须行涩剂,则变化不愆”。

《张聿青医案》:“肾泄又名晨泄,每至黎明,辄暴迫而注者是也。然肝病亦有至晨而泄者,以寅卯属木,于旺时辄乘土位也。疑似之症,将何以辨之哉?盖肾泄是命火衰微而无抑郁之气,故暴注而不痛。肝病而木旺克土,则木气抑郁,多痛而不暴,以此为辨,可以了然”。

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