胃痛的问诊

胃痛又称胃脘痛，是指上腹部胃脘处经常发生疼痛的病证。正如《灵枢·邪气脏脾病形篇》指出：“胃病者，腹（月真）胀，胃脘当心而痛”。临床胃痛的病因常有因寒邪客胃，阳气郁遏，气血凝滞；或饮食伤胃，食积停滞，胃失和降；或郁怒伤肝，肝气郁结，横逆犯胃；或脾胃虚弱，胃失濡润，运化失常；或脾阳不足，寒自内生，胃失温养等。概括胃痛发生的病理机制主要为脾胃失和，气血失调，升降失常。临床上若胃痛经久不愈，脾胃气耗殆尽，牌不统血可发生便血、呕血；若实邪过盛，郁久化火，火热迫血亦可发生血证。胃痛的治疗原则以理气、和胃、止痛为主。

西医的胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性胃炎、急性胃炎等疾病相当于此病。

（一）问诊要点

本证通过问诊，必要时亦可配合西医的检查手段如胃镜检查即可诊断。同时应询问胃痛的程度并配合腹部检查，以除外胃部剧痛引起的胃穿孔；询问排泄状况及有无不洁饮食史，以与泄泻相鉴别；询问疼痛的部位，以与真心痛与胁痛相鉴别。

本证是以胃痛为主庄。通过阿诊了解疼痛的性质、发作的规律及其伴随症状，以辨其寒热虚实。如疼痛突发，腹胀拒桉多为实证；疼痛隐隐，绵绵不绝多为虚证，拘挛而疼，得热则缓多为寒证；痛势急迫，灼痛嘈杂多为热证；疼痛因情志不和而引发多属气滞而疼尤定处；病久积血内停则疼有定处而不散。

（二）分型问诊

1.寒邪客胃

问诊：胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温则痛减，遇寒则痛增，口和不渴，喜热饮。

治法：散寒止痛。轻证可用局部温熨，或服生姜红糖汤止痛缓急；重证可用良附丸加味。若兼见形寒、身热等风寒表证者，可加香苏散；若夹有食滞，胃痞纳呆，或呕吐者，可加神曲、鸡内金以消食导滞。

2.饮食停滞

问诊：胃痛，脘腹胀满，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，得吐食或矢气后疼痛减轻，或大便不爽。

治法：消食导滞。方用保和丸加味。若脘腹气胀甚者，可加积实、砂仁、滨椰等以行气消滞；若胃脘胀痛而便闭者，加大黄、木香、香附以通腑行气。

3.肝气犯胃

问诊：胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连协，嗳气频繁，每因情志因素而痛作。

治法：疏肝理气止痛。方用柴胡疏肝散加味。若疼痛较甚者，可加川楝子、元胡以加强理气止痛作用；若嗳气频繁者可加沉香、旋覆花以顺气降逆。

4.肝胃郁热

问诊：胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦。

治法：疏肝泄热和胃。方用化肝煎加味。若泛酸嘈杂较重可加黄连、吴茱萸；若内热较甚者可加香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴之品；若火热内盛，灼伤胃络而吐血者可用泻心汤以苦寒泄火。

5.瘀血停滞

问诊：胃脘疼痛，痛处固定不移而拒按，或痛有针刺感，食后痛甚，或见吐血便黑，面色晦滞。

治法：活血化瘀。方用失笑散合丹参饮治疗实证；若虚证可用调营敛肝饮；若气血两亏者可用归脾汤加味。

6.胃阴亏虚

问诊：胃痛隐隐，口燥咽干，饥而不能食，大便秘结。

治法：养阴益胃。方用一贯煎合芍药甘草汤。若胃脘灼痛，嘈杂泛酸者，可加黄连、吴茱萸；若不能进食可加香橼、佛手、绿萼梅等。

7.脾胃虚寒

问诊：胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳差，神疲乏力，甚则手足不温，大便塘薄。

治法：温中健脾。方用黄苠建中汤加味，若泛酸甚者，可加吴茱萸暖肝温胃制酸；若泛吐清水者，可加干姜、陈皮、半夏、茯笭以温胃化饮，若寒胜而痛甚，呕吐，肢冷者，可加附子、党参健脾散寒。