中医问诊之问疼痛

疼痛是患者常见的自觉症状之一，.可发生于机体的各个部位。疼痛的病机不外虚实两端，属实者，多因感受外邪，或气滞血瘀，或痰湿阻滞，或食滞虫积，阻滞脏腑经络，闭塞气机，使气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”，属虚者，为气血不足，或阴精亏损，使脏腑经络失养所致，即所谓“不荣则痛”。

问疼痛应详细询问疼痛的性质、部位及时间等方面，以便于分析疼痛的原因和病机。

（一）疼痛的性质

1.胀痛

痛而且胀，谓之胀痛。多为气滞的主要临床特征，常发生于胸胁脘腹等部位。若胸胁胀痛，时作时止，走窜不定多属肝郁气滞。胃院胀痛，兼喜热恶冷，多为中焦寒凝气滞c 但是头目胀痛者，多见于肝阳上亢或肝火上炎。

2.刺痛

疗痛如针刺之状、谓之刺痛。是瘀血疗痛的临床特征之一。瘀血停着，经络闭阻不通而致刺痛，故凡瘀血停留之处，匀可以出现刺痛。如肝血密阻不行可见胁肋刺痛；胃痛日久不愈，久痛入络，可出现胃脘刺痛，头部外伤，瘀血停着，可出现头痛如刺。刺痛的疼痛范围较小，且常固定不移。

3.绞痛

痛势剧烈，如同绞割，谓之绞痛。多为有形实邪闭阻脉络，或寒邪凝滞，气机闭阻所致。临床如心脉瘀阻不通的心绞痛；蛔虫七窜钻胆或砂石阻塞于胆的胆绞痛，阴寒内结胃肠，阳气闭阻的绕脐腹绞痛等。

4.重痛

疼痛且有沉重之感，谓之重痛。常见于头、四肢、腰部，多因湿邪因阻气机所致。澄性重浊而粘滞，湿阻经络，气机不畅，故症见沉重而痈。若湿困于头，则头重如裹；湿困四肢，则四肢沉重疼痛。

5.灼痛

疼桶且有灼热感，谓之灼痛。多因火邪窜络或阴虚内热所致，故常有痛处喜凉怕热的特点。如胃火炽盛，则胃脘灼痛；肝郁化火，则胁肋灼痛。

6.冷痛

疼痛且有冷感，谓之冷痛。多因寒邪阻络，或阳气不足，脏腑经络失于溫煦所致，故痛处常有喜暖怕凉的特点。如寒凝胞宫，则小腹拘急冷痛；肾阳虚，则腰部冷痛。

7. 掣痛

抽掣或牵引作痛，由一处而连及它处，谓之掣痛，也称为引痛、彻痛。多因筋脉失养或阻滞不通所致。临床如寒滞肝脉，可出现少腹牵引冷痛；心脉痹阻不畅，而见胸痛彻背。

8.游走痛

疼痛游走不定，无固定部位，谓之游走痛，亦称走窜痛。多因风邪侵犯经络或气机郁滞所致，例如风邪痹阻关节经络，则四肢关节疼痛游走不定；肝胃气滞，则院胁胀痛而游走不定。

9.隐痛

隐隐作痛，痛势较缓，绵绵不休，或反复发作，谓之隐痛。多因气血不足，或阳气虚衰，阴寒内生，脏腑经络失于涵养、温煦，是典型的“因虚致痛”。如脾胃阳虚的胄院隐痛；气血亏虚不能上荣于头的头痛等。

10空痛

疼痛且有空虚之感，谓之空痛。多因精血亏虚，经脉、组织器官失其充养所致。如肾精亏虚，髓海不足之头空痛，妇女血虚，经后胞脉失于充养之小腹空痛。

11.酸痛

疼痛且伴有酸软无力之感，谓之酸痛。多因脏腑经脉失于濡养，或湿邪困阻，经脉不畅所致。如肾虚腰府失养之腰酸痛；风湿侵袭肌表之肢体酸痛。

（二）疼痛的部位

人体的各个部位，都与一定的脏腑经络相联系，所以了解疼痛的部位，可以了解病变所在的脏腑经络，对诊断有重要意义。

1.头痛

头为诸阳之会，精明之府，脑为髓海，肾主骨生髓，髓聚而为脑；十二经脉之气血皆上注于头。所以，无论外感时邪、脏腑内伤，皆可引起头痛。根据头痛部位、性质的不同，可以辨别病在何经以及病性的寒热虚实。

(1) 以头痛部位识病在何经：由于各经络在头部循行路线不同，所以不同部位的头痛反映不同经络所在口如前额部连眉棱骨痛，属阳明经头痛，因为足阳明经循发际至额颅，行于前头部及额部，故犯阳明经可引起前额痛；两侧头痛，并连及于耳部，属少阳经头痛，因足少阳胆经起于目外毗，上抵头角，行侧头部，故邪犯少阳经可引起侧头痛；后头部连项痛，属太阳经头痛，因足太阳膀胱经从巅入脑络，还出别下项，行于后头及项部，故邪犯太阳经可引起后头痛；巅顶疼痛，属厥阴经头痛，足厥阴肝经连目系，与督脉络于巅，行于巅顶部，故邪犯厥阴经可引起巅顶痛；头痛连齿者属少阴经头痛，因足少阴肾主骨生髓充于脑；若头痛昏沉，腹泻，自汗者，属太阴经头痛，因脾属中州而主升，脾虚则清阳不升，故头痛昏沉。

(2) 以头痛性质辨外感内伤：外感头痛，一般起病急骤，病程较短，痛势剧烈，且痛无休止，其证属实。多因外感风、寒、暑、湿及火邪上扰清窍所致。若病人头痛连项，痛无休止，兼见恶风畏寒，遇寒加剧，此属风寒头痛．因风寒袭表，阻遏太阳，经气不利所致；若病人头胀痛怕热，兼见发热恶风，面红目赤，此属风热头痛，因风热之邪外袭，上扰清阳所致；若病人头重痛如裹，兼见肢体困重，胸团纳呆，属风湿头痛，是外感风湿之邪阻遏阳气，清阳不升所致。

内伤头痛，一般起病较慢，病程较长，其痛反复发作，时轻时重，多属虚证。若病人头痛绵绵，时发时止，遇劳而甚者，属气虚头痛，因中气不足，清阳不升，脑府失养所致，如病人头痛眩晕，绵绵不休，面色不华，属血虚头痛，因营血亏虚，不能上荣，清窍失养所致；病人头脑空痛，每兼眩晕耳鸣，腰膝酸软者，属肾虚头痛，因肾精不足，髓海不充所致；若病人头目胀痛，两测为重，兼见眩晕，心烦易怒，面赤口苦，此属肝阳头痛，为肝肾阴亏，肝阳上亢所致。

2.胸痛

胸属上焦，心肺藏于胸中，为宗气所聚之处。胸部疾病，多属心肺疾患，因为心主血，肺主气，各种内外因素导致胸部气机闭塞，经脉不通面发生胸痛，所以掌握胸痛的性质及不同兼症，有利于分析胸痛的原因。

(1) 胸痹：胸痛憋闷，痛引肩背者，为胸痹。乃因胸阳不振，袚浊内阳，或气虚血瘀，心脉气血运行不畅所致。

(2) 真心痛：胸痛彻背剧烈，痛如针刺刀绞，甚则面色青灰，四肢厥冷，此为真心痛。是因心脉急骤闭塞不通所致。

(3) 肺阴虚证：胸痛，咳时加剧，兼见潮热盗汗，咳痰带血，属肺阴虚证。是因阴虚化燥生热，虚火灼伤肺络所致。

(4) 肺实热证：胸痛咳喘，高热面赤，咯铁锈色痰，属肺实热证。是因外感风热犯肺，肺失宣肃所致。

(5) 热毒蕴肺：胸痛，咳吐脓血痰，其味腥臭，属肺痈。是因热毒蕴肺，气血瘀结，肉腐成脓所致。

(6) 气滞胸痛：胸胀痛走窜，时作时止，急跺易怒，善太息，属气滞胸痛。是因情志郁结不舒，胸中气机不利所致。

(7) 血密胸痛：胸部剌痛，固定不移，入夜尤甚，属血瘀胸痛。多因跌仆外伤，或气郁日久，瘀血阻滞胸部脉络所致。

3.胁痛

乳下两旁至肋骨尽处，谓之胁；肋骨尽处之下，谓之季胁。右胁为肝胆所居，肝胆经脉循行分布于两胁，所以胁痛多属肝胆及其经脉的病变。此外，亦可见于悬饮及气滞血瘀等病迁。

(1) 肝胆湿热：胁痛脘胀，身目发黄，溲赤，纳呆呕恶，此属肝胆棍热，乃因湿热侵犯肝胆，肝胆失于疏泄、调达所致。

(2) 肝气郁结：协肋胀痛，走窜不定，胸闷太息，易怒，属肝气郁结。因情志不舒，肝失调达，气机郁滞所致。

(3) 肝火郁滞：胁肋灼痛，兼面红目赤，心烦易怒，多属肝火郁滞，为气郁化火所致。

(4) 瘀血内阻：胁痛如刺，固定不移，属瘀血内阻。多因跌仆闪挫，或气郁日久，或肝胆湿热久居不去，络脉不畅，瘀血阻滞所致。

(5) 悬饮：胁肋胀痛，患侧胁间饱满，咳唾引痛，转侧不利，属悬饮痛。为饮停胸胁，脉络受阻，气机升降不利所致。

(6) 肝阴不足：胁肋隐痛，绵绵不休，兼口干咽燥，心中烦热，属肝阴不足，肝经失养所致。

4.胃脘痛

又称胃痛，胃居于上腹中部剑突之下，主受纳腐熟水谷，以和降为顺，凡寒、热、虚、食积，气滞、血瘀等原因，均可引起胃失和降而发生胃脘疼痛。胃脘痛的部位虽然在胃，而与肝、脾的关系至为密切。胃主受纳，脾主运化，啤升胃降，二者在生理上相互配合，在病理上亦相互影响，肝主疏泄，有助于脾胃之气的升降，乃是脾胃完成消化功能的重要条件，如肝失疏泄，肝气横逆则易犯胃乘脾。因此胃痛的原因，还应考虑到肝脾病变逆传胃腑的间接因素。在间诊时既要依据疼痛的性质分清寒热虚实，还应根据疼痛部位与兼症以辨别病变的主要所在。胃脘痛可分为以下几种情况：

(1) 寒凝胃痛：胃痛暴作，疼痛剧烈，得热痛减，并兼畏寒喜暖，口不渴等，此属寒凝胃痛。因寒性收引凝滞，寒邪直中胃腑损伤阳气，胃脘拘急，胃气阻滞而痛。

(2) 热盛胃痛：胃脘灼痛，兼口干喜冷饮，或消谷善饥，尿赤便秘等，属热盛胃痛。为邪热蕴结于胃，气机壅滞而痛。

(3) 食积胃痛：胃脘胀痛，拒按，兼嗳腐吞酸，不思饮食，大便臭秽不爽，属食积胃痛。为食滞胃脘，胃失和降，气机不畅而痛。

(4) 气滞疼痛：胃脘胀满，攻撑作痛，痛连两胁，嗳气或矢气时舒，每因郁怒而痛甚，属气滞疼痛。因气郁不舒，肝气犯胃而致。

(5) 血瘀疼痛：胃脘剌痛，或如刀割，痛处固定、拒按，或吐血紫黑，大便如柏油，乃属血瘀疼痛，因久痛入络，瘀血痹阻胃络而痛。

(6) 脾胃虚寒：胃脘隐痛，绵绵不休，喜暧喜按，得食则减，兼乏力倦怠，纳少便溏，泛吐清水，此属脾胃虚寒。因脾胃阳虚生寒，胃失温煦所致。

(7) 胃阴不足：胃脘隐隐灼痛，缠绵日久，时有嘈杂，口燥咽干，饥不欲食，乃属胃阴不足。胃阴虚生热，虚热内扰所致。

临床辨胃脘痛，除依据疼痛性质与兼症外，还须参考起病的缓急、进食后的反应，一般而言，凡胃痛暴作，起病急骤者，多属寒积于中或饮食积滞；凡胃病渐发，起病缓者，多属脾胃虚弱，胃阴不足，或肝郁气滞、血瘀。进食后痛甚者，多属实证；饥时疼痛，食后痛缓者，多属虚证。

5.腹痛

腹痛涉及的范围广泛，凡鸠尾以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛者，皆谓之腹痛。腹部内藏脾、胃、肝、胆、大小