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痈病伴糖尿病及肾性高血压治验

外源性双膝化脓性感染、小腿肌间感染、蜂窝织炎在当今临床上较为罕见,但患者在当地诊所因针刺治疗导致金葡菌严重感染,考虑是与针具不洁、消毒措施不严格有很大关系。

王某,男,66岁。患者因“双膝关节及右小腿疼痛肿胀1周”于2017年11月14日在我科室住院治疗。诉1周前因糖尿病、高血压在当地诊所行针刺疗法,治疗后出现双膝关节及右小腿疼痛症状,伴有红肿,不能下床活动。症状进行性加重,故来我院就诊。入院时症见双膝关节及右小腿疼痛,呈胀、灼痛感,自觉发热、无汗,口干,乏力,烧心、反酸、腹胀,纳眠差,小便正常,大便2~3日1行。心肺腹查体未见明显阳性体征,双膝关节肿胀,压痛,浮髌征阳性,右小腿中段内侧可见红肿区,右小腿肿胀明显,皮温高,右下肢末梢血运及皮肤感觉正常。入院后完善相关检查,诊断:1.痈病火毒(双下肢感染、双膝骨关节炎)。2.消渴病。3.慢性肾功能不全性高血压病。加强抗感染、营养支持疗法,改善患者体质,积极治疗相关并发症;病情平稳后,于2017年11月23日在腰硬联合麻醉下行“右小腿脓肿切开引流、双膝关节置管冲洗手术”,右小腿分别行4处切口,切开皮肤及皮下筋膜层,直达病灶,流出约500ml烂坏肉样脓液,深筋膜大片坏死,小腿三头肌部分坏死,以双氧水、生理盐水、甲硝唑等反复冲洗,碘伏液浸泡并清理坏死组织后,切口内填塞纱布条引流。双膝关节行甲硝唑、庆大霉素生理盐水反复冲洗引流。术后脓液细菌培养显示为金葡菌。给以利奈唑胺、苯唑西林纳、左氧氟沙星三联抗生素治疗,控制血糖,同时积极治疗相关并发症如发热等。

2017年11月24日诊:根据患者舌淡红,苔白,脉弦细,考虑为术后正气亏虚、邪气稍弱,给以扶正托毒法,口服托里消毒散:炙黄芪15g,党参10g,茯苓10g,麸炒白术10g,当归10g,炒白芍10g,川芎10g,金银花30g,桔梗10g,白芷5g,皂角刺5g,蒲公英30g,甘草5g。水煎服,日1剂。术后积极换药,更换小腿切口内引流纱布条,双膝关节冲洗引流1周后拔除冲洗管,引流管再置放1日后拔除;患者经治疗,仍偶有夜间低热。

2017年12月5日诊:在上方基础上,增加黄芪量至30g,党参15g,炒白芍15g,增加连翘15g,黄芩10g。继续服用。

2017年12月18日诊:患者双膝关节肿胀明显减轻,右小腿切口内肉芽生长良好,未见明显脓液排出,但患者时有双小腿腓肠肌抽搐。舌淡,苔白,左脉弦实,右脉虚细。考虑病在半表半里,痈疽切开后气阴亏虚、筋脉收引导致抽搐疼痛,给以小柴胡合芍药甘草汤加减法:白芍60g,甘草30g,党参30g,北柴胡9g,黄芩12g,桂枝6g,大枣15g,生姜9g。水煎服,日1剂。服用2剂,效果欠佳,再次详考舌脉:舌淡胖,苔黄,左脉弦,右寸脉细,关脉弱,以黄芪代党参,增加黄精玉竹滋养肺胃之阴,增加蒲公英以清热解毒:白芍30g,甘草10g,黄芪60g,北柴胡9g,黄芩12g,桂枝10g,大枣15g,生姜6g,酒黄精12g,玉竹10g,蒲公英15g。水煎服,日1剂。经用药,患者抽搐症状明显减轻。

2017年12月25日诊:患者诸症减轻,双下肢康复锻炼仍乏力,活动痛,给以益气养血药:党参10g,麸炒白术10g,茯苓10g,当归10g,熟地10g,炒白芍10g,炒枣仁15g,茵陈10g,升麻5g,醋五味子5g,砂仁5g,黄芪30g,炙甘草5g。水煎服,日1剂。

2017年12月28日诊:在腰麻下再次行右小腿坏死组织清理,并闭合切口。经换药并积极治疗,2018年1月12日行切口拆线,愈合良好,感染控制。在我院继续康复锻炼并治疗膝骨性关节炎,双膝关节屈伸活动仍有功能限制,1月30日办理出院手续。术后随访3个月,感染未再复发。

按:外源性双膝化脓性感染、小腿肌间感染、蜂窝织炎在当今临床上较为罕见,但患者在当地诊所因针刺治疗导致金葡菌严重感染,考虑是与针具不洁、消毒措施不严格有很大关系。该患者既往多种内科疾病缠身,入院后积极治疗,在能耐受手术的前提下,尽早给以手术治疗,排尽脓液,毒去新生,这是治疗的关键。中医药的积极治疗有助于改善患者体质,通过整体观辨证处方,能积极治疗相关并发症,收到良好的效果。

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