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病毒性心肌炎的辨证用药经验

病毒性心肌炎属于中医“心悸”“胸痹”“温病”等范畴,多为外感温热邪毒,由表入里,损伤心脏;且外感温热邪又极易耗气伤阴。

辨证责之心、肺、脾

心之气阴两伤为发病之本。病毒性心肌炎属于中医“心悸”“胸痹”“温病”等范畴,多为外感温热邪毒,由表入里,损伤心脏;且外感温热邪又极易耗气伤阴;如《素问·阴阳应象大论》所云:“壮火食气。”清陈平伯《外感温病篇》所谓:“风温燥热之病,燥则伤阴,热则伤津”即此意也。《张伯臾医案》亦说:“温邪时毒,伤人阴血津液为其常,阳气耗损为其变。”心气虚则心脏鼓动无力,血运不畅;心阴虚则心失所养,气阴两伤则出现胸闷、胸痛、心悸、脉结代等一系列临床表现。若病情迁延,失治误治,阴损及阳而致阴阳两虚,则病情日趋复杂、重笃而危及患者生命。正如《丹溪手镜·悸》曰:“有气虚者,由阳气内,心下空虚,正气内动,心悸脉代,气血内虚也。”《脉经》也有相关阐述:“热病七八日,脉代。”《诸病源候论》亦指出:“凡惊悸者,由体虚心气不足,心之府为风邪所乘,或恐惧忧迫,令心气虚,亦受风邪。风邪搏于心,则惊不自安。惊不自已,则悸动不安。”故杨思进认为:心气阴两虚为病毒性心肌炎病本所在,是其发生的主要病理基础,是疾病整个演变过程中的主要病理变化。

肺脾功能失常为发病的重要因素。杨思进认为病毒性心肌炎的病位虽在心,但其发病与肺、脾有很大的关系。心之气阴两伤,肺失濡润,脾失健运,共同形成了本病的病理机制。

急性病毒性心肌炎初起多出现发热、头痛、咳嗽、咽部肿痛等肺系症状,从大量临床统计资料来看,本病出现上呼吸道或肠道感染症状者高达75%~90%,国外亦报道约59%~80%的病毒性心肌炎患者,有过流感或腹泻等先驱病毒感染史。肺主一身之气,百脉朝会于肺,肺气可贯心脉,心肺同居上焦,正如《素问·经脉别论》云:“脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉。”肺为娇脏,不耐寒热,易感外邪,“邪之所凑,其气必虚”,温热邪毒侵袭肺卫,可致肺气耗伤,肺经郁热,浸淫及心,消灼心阴,耗伤心气,故临床每见呼吸道感染之时或稍后,渐感心慌、 胸闷、胸痛、气急、气短,动则加剧之心气阴两伤的征象,正所谓“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”

金元李东垣以来,“内伤脾胃,百病由生”“四季脾旺不受邪”等理论受到众多医家的推崇。脾为后天之本,气血生化之源,主升而统血,不断化生血液而上注于心。若脾不生血,血虚无以濡养,心神失养而发动悸。正如《证治准绳·惊悸恐》所说:“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气失守,失守则舍空,舍空而痰客之,此惊悸之所由发也。”另一方面,脾为水湿运化之枢纽,脾失健运,则痰湿内生,扰动心神而发为心悸。此外,由于本病多因感受温热邪毒而发病,部分医家常堆砌大队清热解毒的药物,殊不知该类药物多苦寒伤阳,寒凝血涩不行,败胃则脾胃运化失调,湿从内生,湿郁化热,聚湿生痰,尤其是素体亏虚、气血虚弱、胃肠素虚之人更易形成痰浊、湿热胶着不解之势,“子病及母”发展为“胸痹”“心悸”等。因此,脾胃虚弱常造成“血虚”“痰阻”“湿滞”的病理机制,从而形成“虚实夹杂”的病理改变,导致本病缠绵难愈,反复发作。

总的来说,心藏神,主血脉,司血液之运行;肺主气,主治节,朝百脉,为相傅之官,佐心气以行血;脾主运化,为气血生化之源。温热邪毒侵袭,肺卫失固,病邪内侵于心,耗散心气、损伤心阴;脾气受损、脾失健运、聚湿生痰、痰湿郁阻,血脉被遏而致心血不畅、心神不宁或脾虚血亏、心失所养,导致虚中挟湿及虚中挟痰之病变;再者,心气不足或心阴被耗,血滞不行,或肺气虚弱,不能助心行血而血行无力,又会出现虚中挟瘀之病变。可见肺、脾功能失调会产生痰、湿、气滞、血瘀等病理产物,这些病理产物既阻碍了机体气血津液的正常运行,同时又直接作用于心、肺、脾,使其气血阴阳进一步失调,从而加重心气心阴的损伤,使病情更加复杂化。因此肺、脾功能失常在病毒性心肌炎的发病中亦起着重要作用。

治疗分层次

早期注重祛邪,益气养阴贯穿始终。温热邪毒,侵袭肺卫,不得宣散,由表入里,导致心、肺、脾的功能失调,邪毒既自外来,理应从外而解,因此疾病初起以驱邪为主。杨思进拟定“清热利湿化痰,活血化瘀解毒”为本病早期的基本治疗思路,紧紧围绕“毒、湿、瘀、痰”等病理关键,辨证施治,消除病邪,保护心肌。临证常用的清热解毒之品为金银花连翘板蓝根牛蒡子、贯众虎杖等;常用化痰除湿之品为茯苓泽泻滑石车前子薏苡仁半夏等;常用活血化瘀之品为红花丹参川芎赤芍等。根据热、痰、湿邪的偏重,随时调整。针对病毒性心肌炎发病之本,益气养阴贯穿本病治疗的始终。杨思进指出:即使在本病早期,邪气较盛,用药亦不忘顾护心脏,临证常用的益气养阴药有麦冬沙参天冬石斛五味子太子参黄芪等。病毒性心肌炎早期,重在祛邪,以清热解毒、化瘀除痰为主,辅以益气养阴,且养阴之品应选用不滋腻之品,以免碍邪;病毒性心肌炎中、后期或症期,以正虚为主,治疗应重在补益心气,滋养心阴,安神定悸,若此期又因起居不慎,复感外邪,内舍于心,乃致病情急性发作,此时治疗上仍应以清解邪毒为主,“邪去则正安”,但是用药不宜过度苦寒,以免更耗气伤阴,且清解邪毒之品服用时间不宜过长。

重视调理肺脾

肺为娇脏,易伤难调,在病毒性心肌炎早期常出现肺脏功能失调,肺心同病。“肺以降为顺,喜润恶燥”,故邪实为主时,以宣肺、降气、清热、化痰为“调理肺脏”之法;若肺气不足,卫外不固,则常反复感受外邪而发病,以益气固表为“补肺”之法,同时嘱咐患者在本次疾病痊愈后,再坚持服用1周的中药以固表护肺,常以“玉屏风散”加减治疗。调理脾胃,开启脾胃化源之枢机是杨思进治疗本病的另一特点。脾为心之子,子病及母,影响心的功能,调理脾胃是提高本病疗效的一个途径。临证中调理脾胃亦要分清阴阳而施治,脾阳主运化吸收,脾阴主营血;胃阳主腐熟纳谷,胃阴主津液。如脾阳虚弱,治宜补中燥湿,胃阳不足则宜温胃振阳;脾阴虚则着重养营和血,胃阴不足则偏重养阴清热,才能使脾胃生机蓬勃,化源充足,心有所养。

临证不忘疏肝

在临证中发现病毒性心肌炎患者多伴有肝气不舒、情志不畅等心肝同病之证,同时由于部分医生夸大病情和对本病的不正确解释,给患者造成了不必要的精神负担。针对这种情况,杨思进指出,一方面要对病情有正确的认识,给患者做必要的心理疏导,解除患者的紧张,同时可酌情配合运用疏肝解郁之品,正如《薛氏医案》指出:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。”临床常用柴胡枳壳香附、玄胡、川楝子等。其中柴胡入肝经,是治疗肝气郁结的要药,可配合白芍当归等以养血柔肝。

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