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心衰的中医病机分析

心衰病的病因为先天禀赋不足或年老体衰、脏腑功能虚衰、忧思劳倦、六淫外邪侵袭、饮食所伤。心衰病病机是以心肾为本,五脏相因,水饮瘀血,相兼为患。

心衰病的病因为先天禀赋不足或年老体衰、脏腑功能虚衰、忧思劳倦、六淫外邪侵袭、饮食所伤。心衰病病机是以心肾为本,五脏相因,水饮瘀血,相兼为患。

心衰患者常见数脏同病,虚实错杂,但以心肾气虚、阴阳俱虚为主。

国医大师雷忠义提出心力衰竭虽以气阳不足为本,但由于阴阳互根,病至后期,阳损及阴,导致阴阳两虚。

现浅析慢性充血性心力衰竭的中医病因病机。

心衰病名由来

一般认为慢性充血性心力衰竭(简称心衰)当属中医心悸、怔忡、喘症、水肿范畴。慢性充血性心力衰竭的症状在《黄帝内经》中即有描述,《素问·调经论》曰:“夫不得卧,卧则喘者,水气之客也”;《素问·水热邪论》曰:“水病下为胕肿大腹,上为喘呼,不得卧者,标本俱病”。

“心衰”一词最早见于西晋·王叔和脉经·脾胃病》,曰:“心衰则伏,肝微则沉,故令脉伏而沉”,后见于唐代孙思邈《备急千金要方·脾脏方》有“心衰则伏”。宋代《圣济总录·心脏门》有“心衰则健忘”。清代程杏轩《医参》曰:“主脉,爪甲不华,则心衰矣”。但是古代医籍中“心衰”的症状和现代充血性心力衰竭的症状不完全相符。

1997年10月由国家技术监督局发布的国家标准“中医临床诊疗术语”中指出了“心衰”是以喘息心悸,不能平卧,咳吐痰涎,水肿少尿为主要表现的脱病类疾病,肯定了“心衰”的病名,明确了“心衰”一词与慢性充血性心力衰竭的相关性。当代任继学、王永炎、沈绍功等名医大家将慢性充血性心力衰竭称为“心衰病”,从而使慢性充血性心力衰竭的中医病名诊断规范化。

心衰病因病机

心衰病的病因为先天禀赋不足或年老体衰、脏腑功能虚衰、忧思劳倦、六淫外邪侵袭、饮食所伤。心衰病病机是以心肾为本,五脏相因,水饮瘀血,相兼为患。

慢性充血性心力衰竭的发病机制中心肾为本。

心主血脉,心为五脏六腑之大主,肾为先天之本,寓元阴元阳,心本乎肾,心气心阳源于肾,赖肾气肾阳以温煦。心主火,肾主水,阴阳互根,水火既济,二脏常易互相影响,尤其心衰时多见心肾同病,故张景岳云:“阳统乎阴,心本乎肾,所以上不宁者,未有不由乎下,心气虚者未有不阴乎精”。而且肾为水火之脏,内寓元阴元阳,阴阳一方的偏衰必将导致阴损及阳或阳损及阴,致阴阳双损。

水肿发生虽本在心肾,但与肺、脾、肝密切相关。

《素问·水热穴论》曰:“水病下为跗肿腹大,上为喘呼不得卧者,标本俱病,肺为喘呼气逆不得卧,肾为水肿。”《景岳全书·水肿论治》曰:“凡水肿等症,乃肺脾肾三脏相干为病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其治在脾。”肿为水停,其本在肾,其标在肺,其制在脾。水肿有轻重之分,轻者为胀,重者为肿。胀乃血瘀,其病机是心血瘀滞,并且伴随有肺、肝、脾瘀滞,病变涉及心、肺、肝、脾等脏。

肺朝百脉,肝藏血,主疏泄,脾统血,三脏均有调节血行的职能。心病可累及肺、肝、脾,肺、肝、脾病则加重心病。

五脏互为因果。

一方面,外邪久稽,内舍于心,或因七情内伤,气血违和,心失所养,均可引发心病,使心之气血阴阳耗损,血脉循行失畅,其发展犹可影响肺脾肾及其他内脏。另一方面,有病起肺、脾、肝肾者,随其发展亦可累及于心。故心衰患者常见数脏同病,虚实错杂。

无论先为心病后及于他脏,或先为肺、肾、肝、脾之病后及于心病,病至心衰,多见五脏俱病,气血阴阳俱不足,脏腑功能失调的病理变化和临床表现,但以心肾气虚、阴阳俱虚为主。

盖因“心为五脏六腑之大主”,心病则气阳营阴均受损耗,心气心阳虚衰,少力或无力鼓动心脉,血行失畅,五脏失养,甚或气血瘀滞,瘀血内聚,致使五脏功能亦趋失调。心肺同居上焦,心主血,肺主气,气血相贯,心肺密切相关。脾胃为后天之本,气血生化之源,心肾气阳亏虚,不能温煦脾胃,可致运化失权,湿浊内蕴,营血不足,而脾胃亏虚,气血不足,又使心失濡养,心肾阳气虚衰更甚。因此在心衰发展过程中,常见心肾与肺、肝、脾数脏同病,交相为患的病理现象。

心肺气虚,肾不纳气,则见心悸、咳嗽、气喘、倚息不得卧等证候;心肾阳虚,则见畏寒、肢冷、水肿、心悸、短气、喘促,动则更甚等证候;心肺肾阴亏虚可见心悸、咳嗽、气喘、依息不得卧等证候;心脾两虚可见心悸、乏力、腹胀、纳呆、失寐、便溏等证候。

水饮瘀血相兼为患。

在五脏亏虚的基础上,每可形成血瘀、水饮等实邪为患之病理。盖因肺为水之上源,可通调水道。脾能运化,输布水湿。肾能温化水湿,气化下行。若肺、脾、肾同病,则三焦气化不利,水湿不能正常运行、布输、气化而下泄,故泛滥为患。外溢肌肤则见面肢水肿;内停脏腑,则为水饮;上凌心肺可引致或加重心悸、气喘与咳嗽等症;聚留胸腹则成胸水腹水。且心肾阳虚又使血脉不能赖以推动,可致气滞血瘀而见唇舌指甲青紫,肝脾肿大等证候。所以水饮与瘀血密切相关,故《金匮要略·水气篇》指出“血不利则为水”。

在慢性充血性心力衰竭的发病过程中随病程迁延导致阴阳俱虚的结果。

阴阳俱虚可呈现为心肾气虚、心肾阳虚、心肾气阴两虚或者阴阳两虚的发展进程。国医大师雷忠义提出心力衰竭虽以气阳不足为本,由于阴阳互根,病至后期,阳损及阴,导致阴阳两虚。故病延日久者,正气日衰,五脏俱败,正不胜邪,最终可致心肾之气衰微,心阳欲脱于上,肾阴欲竭于下之危候。

血瘀贯穿于慢性充血性心力衰竭发展的始终。

血瘀不是充血性心力衰竭的基本病机,早期多由于气虚无力推动血液或者气滞而形成血瘀,然血瘀形成后也会阻碍气机运行,导致气机运行失常,进而影响心、肝、脾、肺、肾等脏腑机能活动。

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