厚朴麻黄汤治疗肺心病

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》云：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”此条文字简单，单凭“咳而脉浮”是不大容易选用厚朴麻黄汤的，因为“咳而脉浮”可以见到许多病证，如小青龙汤证、麻杏石甘汤证、越婢汤证等。张仲景的言外之意是，咳嗽是内有水饮，脉浮是外有风寒之邪，水饮久居，风寒外袭，引动水饮而作祟。但具体到临床上，不仅仅是“咳而脉浮”四个字。对此唐代孙思邈解释的比较清晰，他说：“厚朴麻黄汤治咳而大逆，上气胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者。（见《千金要方·卷五十七》）可见咳嗽、上气、脉浮、胸满、喉中有水鸡声，则是厚朴麻黄汤的适应证候。其症状叙述比《金匮要略》原文，多了上气、胸满、喉中有水鸡声，这样就比较贴切临床。而当代心血管病专家赵锡武先生说的更为具体，他说“稀稠混合痰，而听诊为混合啰音者，厚朴麻黄汤主之。”（见《赵锡武医疗经验》人民卫生出版社，2005年第一版）余对此体会颇深，每遇肺气肿或肺心病，患有咳嗽气喘者，必听其两肺呼吸音，凡有干湿罗音者，首选厚朴麻黄汤治疗，多能取得预期疗效。

在厚朴麻黄汤中，有三味药需要关注，即干姜、细辛、五味子。张仲景治疗饮邪，必用干姜、细辛、五味子。这在《伤寒论》的几个方剂或方剂加减中都可见到，如小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏仁汤、苓甘五味姜辛夏仁大黄汤、真武汤，以及小柴胡汤、四逆散、射干麻黄汤等，都有它的影子。正如陈修园在《医学三字经》咳嗽篇中所云，“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精。”

在应用厚朴麻黄汤时，认为有以下几点需要注意，一是咳喘不能平卧；二是痰多黏稠；三是两肺有干湿罗音；四是脉浮而苔滑。结合当代医家所用该方经验，厚朴麻黄汤应用指证可以概括为四个字，即：咳、喘、痰、浮。这里的 “浮”包括脉浮无根与颜面虚浮。

厚朴麻黄汤证的形成机理是，外有风寒表邪，内有水饮，表邪引动水饮，水饮动而心肺之气痹而不扬，故有所述症状。因有表邪，故用麻黄、杏仁辛温解散之；而内有水饮，故用干姜、细辛、五味子开阖肺气，解散水饮；半夏与杏仁相伍，可使肺气肃降，水饮不致上逆，心肺可安；而方内用石膏，一是可助肺气下降，二是以防辛温燥烈之品伤及肺阴。妙用小麦先煮，补心养肺，固其正气。所加葶苈子具有止咳、平喘、肃肺、消炎、强心之综合效果；百部与全瓜蒌，有助于清理肺部的痰液，并通达肺络。全方可使肺气开阖有节，心脏循环有助，痰饮有力排出。

有人讲厚朴麻黄汤是小青龙加石膏汤的变方，有人讲是麻杏石甘汤的变方，还有人说是大青龙汤的变方，这三个方都是太阳经病的方子，但不要忘记，内无水饮胁迫肺腑，是不宜用厚朴麻黄汤的，这是个前提。

厚朴麻黄汤的应用约言为：咳而脉浮，胸闷，喉中有水鸡声，肺部有干湿罗音者，厚朴麻黄汤主之。

医案

王某，男，53岁，于冬季就诊。

刻诊：患慢性支气管炎、肺气肿10年，曾因咳喘住院3次，并以“肺心病”治疗。就诊时频频咳嗽、痰多而稠、张口抬肩、喘闷不能平卧、烦躁气促，舌质暗，苔白滑润，脉浮大，重按无力。体征：口唇青紫，颈静脉怒张，桶状胸。听诊：心音弱，两肺可闻及干湿罗音。脉证合参，归属中医“肺胀、痰饮”等病范畴，属饮邪夹热上迫于肺所致。治以蠲饮清热，止咳平喘，宁心保肺，方取厚朴麻黄汤加味治之。

处方：炙麻黄10克，厚朴10克，生石膏30克，炒杏仁10克，姜半夏10克，淡干姜6克，五味子6克，细辛5克，小麦30克，百部10克，全瓜蒌15克。5剂，水煎服。

服用5剂后，咳喘略平稳，烦躁气促减轻。上方加葶苈子12克，继服10剂，已能平卧，脉略有根，两肺啰音减少。后以上方加倍制成蜜丸，每丸9克，每日3次，每次1丸，温开水送服，回家调理。三个月后随访，病情稳定，咳痰喘明显减轻，未再作其他治疗。