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厚朴麻黄汤治疗肺心病

厚朴麻黄汤应用指证可以概括为四个字,即:咳、喘、痰、浮;应用约言为:咳而脉浮,胸闷,喉中有水鸡声,肺部有干湿罗音者,厚朴麻黄汤主之。

金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》云:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”此条文字简单,单凭“咳而脉浮”是不大容易选用厚朴麻黄汤的,因为“咳而脉浮”可以见到许多病证,如小青龙汤证、麻杏石甘汤证、越婢汤证等。张仲景的言外之意是,咳嗽是内有水饮,脉浮是外有风寒之邪,水饮久居,风寒外袭,引动水饮而作祟。但具体到临床上,不仅仅是“咳而脉浮”四个字。对此唐代孙思邈解释的比较清晰,他说:“厚朴麻黄汤治咳而大逆,上气胸满,喉中不利,如水鸡声,其脉浮者。(见《千金要方·卷五十七》)可见咳嗽、上气、脉浮、胸满、喉中有水鸡声,则是厚朴麻黄汤的适应证候。其症状叙述比《金匮要略》原文,多了上气、胸满、喉中有水鸡声,这样就比较贴切临床。而当代心血管病专家赵锡武先生说的更为具体,他说“稀稠混合痰,而听诊为混合啰音者,厚朴麻黄汤主之。”(见《赵锡武医疗经验》人民卫生出版社,2005年第一版)余对此体会颇深,每遇肺气肿或肺心病,患有咳嗽气喘者,必听其两肺呼吸音,凡有干湿罗音者,首选厚朴麻黄汤治疗,多能取得预期疗效。

在厚朴麻黄汤中,有三味药需要关注,即干姜细辛五味子。张仲景治疗饮邪,必用干姜、细辛、五味子。这在《伤寒论》的几个方剂或方剂加减中都可见到,如小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏仁汤、苓甘五味姜辛夏仁大黄汤、真武汤,以及柴胡汤、四逆散、射干麻黄汤等,都有它的影子。正如陈修园在《医学三字经》咳嗽篇中所云,“姜细味,一齐烹,长沙法,细而精。”

在应用厚朴麻黄汤时,认为有以下几点需要注意,一是咳喘不能平卧;二是痰多黏稠;三是两肺有干湿罗音;四是脉浮而苔滑。结合当代医家所用该方经验,厚朴麻黄汤应用指证可以概括为四个字,即:咳、喘、痰、浮。这里的 “浮”包括脉浮无根与颜面虚浮。

厚朴麻黄汤证的形成机理是,外有风寒表邪,内有水饮,表邪引动水饮,水饮动而心肺之气痹而不扬,故有所述症状。因有表邪,故用麻黄、杏仁辛温解散之;而内有水饮,故用干姜、细辛、五味子开阖肺气,解散水饮;半夏与杏仁相伍,可使肺气肃降,水饮不致上逆,心肺可安;而方内用石膏,一是可助肺气下降,二是以防辛温燥烈之品伤及肺阴。妙用小麦先煮,补心养肺,固其正气。所加葶苈子具有止咳、平喘、肃肺、消炎、强心之综合效果;百部与全瓜蒌,有助于清理肺部的痰液,并通达肺络。全方可使肺气开阖有节,心脏循环有助,痰饮有力排出。

有人讲厚朴麻黄汤是小青龙加石膏汤的变方,有人讲是麻杏石甘汤的变方,还有人说是大青龙汤的变方,这三个方都是太阳经病的方子,但不要忘记,内无水饮胁迫肺腑,是不宜用厚朴麻黄汤的,这是个前提。

厚朴麻黄汤的应用约言为:咳而脉浮,胸闷,喉中有水鸡声,肺部有干湿罗音者,厚朴麻黄汤主之。

医案

王某,男,53岁,于冬季就诊。

刻诊:患慢性支气管炎、肺气肿10年,曾因咳喘住院3次,并以“肺心病”治疗。就诊时频频咳嗽、痰多而稠、张口抬肩、喘闷不能平卧、烦躁气促,舌质暗,苔白滑润,脉浮大,重按无力。体征:口唇青紫,颈静脉怒张,桶状胸。听诊:心音弱,两肺可闻及干湿罗音。脉证合参,归属中医“肺胀、痰饮”等病范畴,属饮邪夹热上迫于肺所致。治以蠲饮清热,止咳平喘,宁心保肺,方取厚朴麻黄汤加味治之。

处方:炙麻黄10克,厚朴10克,生石膏30克,炒杏仁10克,姜半夏10克,淡干姜6克,五味子6克,细辛5克,小麦30克,百部10克,全瓜蒌15克。5剂,水煎服。

服用5剂后,咳喘略平稳,烦躁气促减轻。上方加葶苈子12克,继服10剂,已能平卧,脉略有根,两肺啰音减少。后以上方加倍制成蜜丸,每丸9克,每日3次,每次1丸,温开水送服,回家调理。三个月后随访,病情稳定,咳痰喘明显减轻,未再作其他治疗。

专家免费咨询热线:010-84132590(咨询时间:上午8:30-下午5:00)

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