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叶天士“外饮治脾 内饮治肾”

“外饮治脾,内饮治肾”一说为叶天士基于《金匮要略》痰饮治法而提出的理论,这一学说明确了痰饮的病机与病位不同,并确立了治法治则,对于临床应用颇有指导意义。

清代著名医家叶天士出身医学世家,幼承庭训,广拜名师,继承前人学术经验,遍采众家之长,师古而不泥,创立新说,别开法门。《临证指南医案》为叶天士门人华岫云搜集叶氏临证医案加以分类整理编撰而成,是一部反映叶氏临床经验和学术思想的关键著作。“外饮治脾,内饮治肾”学说系叶天士基于张仲景治饮组方的立法经验,根据饮邪病理特点,结合脏腑辨证理论而提出的,在痰饮病的治疗中具有重要意义。《临证指南医案》中多次提及这一学说,并以此指导痰饮病的诊疗。

理论渊源

“外饮治脾,内饮治肾”说源于张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之、肾气丸亦主之”,言简意赅,在“病痰饮当以温药和之”的前提下,提出了两首治疗饮病代表方苓桂术甘汤和肾气丸。叶天士从苓桂术甘汤、肾气丸的方证处着眼,提出“仲景有要言不烦曰,饮邪必用温药和之。更分外饮治脾,内饮治肾。不读圣经,焉知此理”,明确提出“外饮治脾,内饮治肾”的学说,并以此指导饮邪的诊疗,在《临证指南医案》多处均有体现。吴鞠通师法于叶天士,在《医医病书·用古方必求立方之故论》中言:“痰饮门中,胸中有微饮,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。苓桂术甘汤所治之饮,外饮治脾也;肾气丸所治之饮,内饮治肾也。按肾虚水泛为痰,但嗽不咳,肾气丸主之。若外饮脾虚,不能代胃行津液,一以强卑监之土为要。土最恶湿,八味丸中之地、萸,酸甘化阴,愈化愈湿,岂非为贼立帜乎”承奥义以发挥“外饮治脾,内饮治肾”。后世浙派中医叶熙春,亦遵此论,并认为“外饮治脾,内饮治肾”不仅指出病机与病位的不同,更提示出病情的深浅与轻重,指导临证立法组方。

张仲景首言“病痰饮当以温药和之”的治法,叶天士遵其意,从温脾肾着眼。脾主运化《内经》早有详论,《金匮要略心典》言:“水入而脾不能输其气,则凝而为饮”。脾运化失常则生饮邪,故病初在脾,治当温运健脾。《金匮要略》中治疗小便失常,皆以肾气丸补肾复气化治之。脾为土脏,助肾制水,脾阳虚则水泛无制,又因脾阳赖肾阳温煦,病久脾传及于肾,则肾阳虚,水泛更甚,治当温肾利水。

治饮方药

“外饮治脾”叶天士多选用经方苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮、小青龙汤、大半夏汤、二陈汤等方加减,其中又以苓桂术甘汤用之最多;“内饮治肾”多选用肾气丸、都气丸、真武汤等方。

叶天士治外饮着眼于“温运”二字。《临证指南医案》中苓桂术甘汤多用原方,偶尔与二陈汤合方健脾、理气、通阳;小青龙汤去细辛麻黄薏苡仁,因表无寒邪,故专攻里饮,辛温化饮;《外台》茯苓饮加桂枝、半夏通阴浊以苏脾阳;用大半夏汤不拘于胃反,以消痰化饮为主。半夏、桂枝、茯苓为叶天士温阳化饮必用之角药,实遵张仲景组方用药之意,化繁为简,常佐以枳实陈皮理气之品,行气化饮。

叶天士治内饮则以“温利”为法眼。肾气丸温肾化饮应用最多;都气丸多加附子以温暖脾肾;真武汤为治脾肾阳衰,饮邪内停之方。

临证举隅

《临证指南医案》择痰饮案二则,借以阐明叶天士“外饮治脾,内饮治肾”之法要。

“王(三二)脉沉为痰饮,是阳气不足,浊阴欲蔽。当以理脾为先,俾中阳默运,即仲景外饮治脾之意。

苓桂术甘加半夏、陈皮,水法丸。”

叶天士据脉断病,详于特殊略于一般,此处“脉沉”非谓纯虚之象,乃痰饮阻蔽,阳气不达,阳虚而不能消散痰饮之意。此饮属外饮,法当理气健脾。脾气旺则运化正常,水饮可消。此案病机确凿,治法明晰,据法遣方,苓桂术甘合二陈汤意在因内有痰饮,治不当以汤液助其势,故水泛丸服。

“程(五七)昔肥今瘦为饮。仲景云:脉沉而弦,是为饮家。男子向老,下元先亏,气不收摄,则痰饮上泛。饮与气涌,斯为咳矣。今医见嗽,辄以清肺、降气、消痰,久而不效,更与滋阴。不明痰饮皆属浊阴之化,滋则堆砌助浊滞气。试述着枕咳呛一端,知身体卧着,上气不下,必下冲上逆,其痰饮伏于至阴之界,肾脏络病无疑。形寒畏风,阳气微弱,而藩篱疏撤。仲景有要言不烦曰:饮邪必用温药和之,更分外饮治脾,内饮治肾,不读圣经,焉知此理?

桂苓甘味汤、熟附都气加胡桃。”

此案论理精当,颇为珍贵。脾虚无力运化水谷津液,则“昔肥今瘦”,其脉沉弦而可知痰饮无疑。男子年老,肾气亏虚,不能收摄水液,痰饮上泛,痰气交阻作咳,其咳“身体卧着,上气不下”。医生治以清肺、降气、消痰、滋阴皆属寒凉之法,与“饮为阴邪”“病痰饮者,当以温药和之”大相径庭。其病机为脾肾阳虚,饮邪上逆,叶天士处方桂苓甘味汤、熟附子、都气丸加胡桃。

“外饮治脾,内饮治肾”一说为叶天士基于《金匮要略》痰饮治法而提出的理论,这一学说明确了痰饮的病机与病位不同,并确立了治法治则,对于临床应用颇有指导意义。

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