健脾和胃治心痛

论及心痛，大多数人会认为是瘀血之过，实则非然，脾胃不调亦可导致心痛之象。临床医生不可见到心痛就定式思维地辨之以瘀血阻滞之证。经云：“治病必求于本”，吾辈应谆谆以行之，力求疾病的本质，而非治病之经验。余跟师临床学习时发现大多胸痹心痛之人会出现脾胃之症，如呃逆、反酸、嗳气、腹胀等，细细思之，始明心胃关系。

何为心胃关系

《灵枢·经脉》云：“复从胃别上膈，注心中。”《灵枢·经别篇》：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”《素问·平人气象论》：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下。”左乳下为心尖搏动处，故可知胃络通于心矣。

脾在五行属土，心属火，为土之母，《黄帝内经》有云：“五藏受气于其所生……心受气于脾”即母病及子，故脾受邪可以连及心矣。且心脾在经络上亦相续接，故关系密切可知。

“五气所病，心为噫”（《素问·宣明五气篇》），噫即嗳气也，乃胃气上逆之症，亦为心胃关系。“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”（《素问·经脉别论》），“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是谓之血。”饮食水谷入胃。经脾胃运化而化为水谷精微，上奉于心，在心火（阳）的温煦下变化而赤，则为血。胃为阳明燥土，需得心阳之助才可更好的受纳。脾为太阴湿土，亦需心阳之温煦才可健运。可知，气血之生化虽在脾胃，亦少不了心主的主持，即所谓“血者，神气也”（《灵枢·营卫生会》）。

“心者，五藏六府之大主，精神之所舍也。”（《灵枢·邪客》），阳明病之白虎汤证中可见病人谵语，狂乱等神昏之症，此亦心胃之关系。《证治准绳·心痛胃脘痛》：“胃脘之受邪，非止其自病者多，然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多。”此即指出“胃脘逼近于心”，且内经有云“上焦出于胃上口”（《灵枢·营卫生会》），胃虽属中焦，然胃上口实属上焦，心主亦居于上焦，故胃病可攻于心矣。

脾胃不调型心痛治法

心痛的原因主要有二，即不荣则痛和不通则痛。不荣的原因有二：一为气血生化不足，无以濡养心；二为气血虽足，但运输道路受阻，此虽为不濡养而致痛，但实因不通而致。不通原因亦有二：一为心气不足无法将赤血周流布散于外；二为心血输送至他处的道路受阻。不荣痛和不通痛实则离不开气、血、痰、瘀、寒、火、郁矣。脾胃不调所致之心痛亦有这几种原因，下面笔者将从脾胃的治法上细述之。

补脾养胃 “胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以养五藏气。”（《素问·五藏别论》）脾胃为后天之本，气血生化之源，若胃失受纳或脾失健运，脾胃纳运失司，则水谷精微生化乏源，无以濡养心而致痛。脾胃生化不足则心化赤为血的功能亦不足，则可见血虚之候，而血主濡之，故可见舌淡苔白，面色萎黄，眼睑白等。此时应补脾养胃，脾胃生化正常则心化赤功能亦正常，可施以四君子汤，保元汤类补养脾胃以促生化。

化痰健脾 鱼生痰，肉生火，若过食肥甘厚味则易痰浊内生，或脾失健运而致痰湿。“味过于甘，心气喘满。”（《素问·生气通天论》）此即因过食甘味而致脾胃蕴湿，气机不通，心气不得下达而致喘闷。痰性滑利，随气而行，“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”（《素问·经脉别论》）若痰浊随胃而上于心，阻塞气血上奉的道路，或阻塞气血由心下达的道路，不通而致痛。此时应化痰健脾，使脾胃功能正常，以免再生痰浊，加重病情。且脾气健运亦可助于痰浊的祛除，可治之以二陈汤类化痰利气健脾。

运脾化瘀 心血的运行除心气推动外，亦需宗气的鼓动以行之。“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”（《素问·邪客》）而宗气是由肺吸进来的天阳之气与脾胃化生的水谷精微相合而成，若脾胃虚弱生化不足而致宗气衰少，不能贯心脉而行血，则可致瘀血内生。《灵枢·刺节真邪》中云：“宗气不下，脉中之血，凝而流止。”此时应培补脾胃，使之功能正常，水谷精微化源充足则宗气亦足，若瘀血之象不明显，则可单纯健脾和胃，因正气充足亦可将少量瘀血化除，若瘀血现象明显则可以伍以化瘀之品，丹参、桃仁、红花等，可予之血府逐瘀汤之类。

温中散寒 心在五行为火，在季应夏，且水谷精微亦需经心火化赤而为血，故心主喜暖而恶寒，若过食寒凉而损伤脾胃阳，寒邪循胃络入心，则可致经脉收引，气血留滞不行而痛，“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”（《素问·举痛论》），此时应温脾散寒，寒去则气血运行正常而无痛矣，可施之以理中汤类温中焦阳气，散寒止痛。

清胃泻火 胃为阳明燥土，喜润而恶燥，若过饮酒类或过食辛辣等饮食不当则易引起胃火。且火性炎上，易循胃络而入心，除呃逆、嗳气、反酸、食道有灼热感等胃火之症外，亦可见心烦失眠、烦躁、心胸部灼痛等心的症状。此时应清胃泻火，可予之以清胃散类加减，火除则心自安矣。

理中行气 《素问·刺禁论》：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”“使”“市”可理解为通畅之意，即脾胃居人体中焦，为气机升降的枢纽，脾气升则肝肾之气升，胃气降则心肺之气降，若脾胃升降失司则可致气机不畅，心气不得下通，郁而为病。脾在志为思，思伤脾，若思虑过度则可致脾气不行，滞而为痛，“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”（《素问·举痛论》），此时应理中行气，可治之以异功散之类，气机疏通，心气得以下达则病自除。

病案

王某，男，47岁。房颤阵发史10余年，每月1～2次，轻则10小时许，长则2～3天复律。近4个月来转为慢性房颤，心悸几无休止，伴胸闷、气短，素体畏寒腹冷，肠鸣腹胀，常年便溏，日行2～3次，舌胖嫩，苔白腻，脉散。辨证：脾阳衰弱，心脾两虚。治以附子理中汤合桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤加减。

处方：制附子10克，老红参10克，炙甘草10克，桂枝10克，蜀漆10克，干姜5克，炒白术15克，龙骨30克，牡蛎30克，大枣7枚。7剂。

服药后，症状好转，怔忡未已，脉仍散。续方2周，腹和，大便成形，心悸若失，脉细而涩。续原方，红参易党参15克，再服2周。服药后患者告知诸症消失。3月后随访，无再发作。

按：此病人胸闷、气短、畏寒、腹冷腹胀、便溏乃脾阳虚之症。脾阳虚衰，宗气化生乏源，心脉失调而致怔忡、房颤、心悸等，其主症虽在心，但其本在脾，故治疗上应求于本，即以温脾阳为主，兼以调心。方以附子理中汤为主，温阳祛寒，补气健脾，方中以红参替人参，以红参色红入心，可补心气，助心血。合桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤，以其调和营卫，振奋心阳。配蜀漆，龙骨、牡蛎以制悸动。整方振奋脾胃阳气，使宗气正常贯注心脉助心行血，则心气随之复平，怔忡、房颤亦随之消失矣。