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疼痛症状的鉴别诊断

引起疼痛的原因很多,如感受外邪或内伤情志,或痰饮内停、瘀血阻滞,或食滞虫积,或精气耗损,阴血亏少等。

引起疼痛的原因很多,如感受外邪或内伤情志,或痰饮内停、瘀血阻滞,或食滞虫积,或精气耗损,阴血亏少等。本文根据临床常见之疼痛,按部位划分,分述如下:

(一)头痛

【概述】

“头为诸阳之会,脑为髓之海”。无论外感内伤皆可引起头痛。外感者多挟风,即“高巅之上,惟风可到”“伤于风者,上先受之”之义。伤于内者,无论由何种原因引起,最后皆导致气血阻滞而逆乱于上,或不足以上荣,而发生头痛。

【鉴别诊断

外感风寒证:头痛连及项背,或有紧束感,遇风寒则痛剧,恶寒发热,骨节痠痛,口不渴。舌苔薄白,脉浮紧。

外感风热证:头胀而痛,遇热加重,发热恶风,面目赤红,咽喉肿痛,口干渴。舌尖红苔薄黄,脉浮数。 外感风湿证:头重如裹,昏沉疼痛,阴雨天加剧,胸闷不畅,脘闷纳呆,肢体困重,或有溲少便溏。舌苔白腻,脉濡或滑。

肝阳上亢证:头痛眩晕,偏于两侧,或连巅顶,烦躁易怒,怒则加重,耳鸣失眠,胸胁灼痛,口干面红。舌红少苔,或苔薄黄,脉弦或细数。

脾气虚证:头脑空痛,劳则加剧,身倦无力,纳呆腹账,大便溏薄,舌淡苔薄白,脉虚无力。 肾虚证:头脑空痛,眩晕耳鸣,腰膝逡痛无力,精神疲惫,遗精带下。舌红,两尺脉沉细无力。或头痛畏寒,面白肢冷。舌淡,脉沉迟无力。

血虚证:头痛隐隐,头晕,心悸少寐,目涩昏花,面色淡白。唇舌色淡,脉细而弱。

瘀血阻络证:痛如针刺,痛处固定,经久不愈,或有头部创伤,舌质紫暗,或有淤斑,脉涩。

痰浊上蒙证:头痛眩晕,胸闷脘痞,呕恶痰涎,纳呆身重。舌苔白腻,脉弦滑。

头风:外感头痛经久不愈,时作时止,一触即发。其痛势较剧,每因气候变化、恼怒、烦劳、情志抑郁而发作,兼见恶心呕吐,项强目痛。

脑漏:即鼻渊头痛,头痛部位或前额或枕部,发作时间较有规律,或晨起痛重,午后较轻,或晨起较轻,下午痛重,鼻流粘液脓涕,或鼻不闻香臭,畏寒发热,头晕。舌红苔黄,脉滑数或浮数。

【鉴别要点】

头痛一症,有外感内伤之分。外感头痛多为新患,其病程较短,兼有表证,痛势较剧而无休止,可有风寒、风热、风湿之别。内伤头痛多为久痛,不兼表证,其病程较长,痛势较缓而时作时止,临床上须辨清气、血、痰、食何因而致,结合疼痛的性质而辨虚实。

头为诸阳之会,三阳经脉皆循行于头面,厥阴经脉亦上达巅顶。古人常依据头痛部位来判断疾病部位。

(二)胸痛

【概述】

膈以上部位为胸。胸属上焦,乃清旷之区,寒邪乘袭,瘀血阻滞,痰浊蕴塞,火热灼伤,气血不足,阴阳

失调等皆可导致胸痛。由于心肺之脏居于胸中,故胸痛主要反映心肺二脏的疾病。

【鉴别诊断】

心气虚心脉痹阻证:胸痛隐隐,时轻时重,时作时休,胸闷不舒、心悸、短气、自汗、倦怠,活动后加重。舌质淡,脉虚或结代。

寒凝心脉证:胸痛彻背,痛引左肩臂部,面色苍白,四肢清冷,自汗身倦,舌淡润或胖大而有齿痕,脉沉迟或结代。

心脉气滞证:胸痛走窜,胸胁满闷,喜叹息,每因情绪波动而增减。苔薄脉弦。

心血瘀阻证:胸痛剧烈,多为刺痛,固定不移,甚者突然发作痛如刀割,冷汗自出,心悸怔忡,缓解后体倦神疲,精神萎靡,舌青紫晦暗或有瘀斑,脉沉细涩或结代。

痰阻心脉证:胸闷掣痛,绵绵不休,时轻时重,心悸不宁,失眠多梦,自汗,短气,动则尤甚。身热口干,舌红或淡红少苔,脉虚细或数或促结代。

痰湿阻肺证:胸闷痛,咳嗽痰多,或咳清稀痰涎,或咳痰稠粘,气喘,甚则倚息不得平卧。舌苔白润或滑,脉弦滑。

邪热壅肺证:胸灼痛,气喘,痰稠色黄,壮热口渴,烦躁,或咳吐脓血腥臭痰,舌红脉滑或滑数。

【鉴别要点】

胸痛在临床上可出现于多种病证之中,但以心肺疾病为主。在心主要见于“胸痹”一证,有虚有实,虚实夹杂,或虚中挟实,或实中挟虚。偏虚者可因心气不足,心阳不振,气阴两虚所致;偏实者,多因气机不畅,痰湿内停或痰血阻滞以致心脉痹阻。在肺多属于实证,常由痰湿邪热壅塞于肺所致,胸痛必兼咳喘。

根据胸痛的性质,常可判断胸痛的病因,如胸痛剧烈,得暖痛减者为寒凝;如胸部刺痛或掣痛,多为血瘀;如胸闷而痛,咳喘多痰,多属痰湿;如胸部灼痛,多为内热炽盛;伴有高热烦躁,口渴引饮者属实热;伴有低热盗汗,口渴少饮者属虚热。

(三)胁痛

【概述】

胁痛一症与肝胆及其经脉的关系最为密切。感受外邪,或内伤七情饮食等以致饮邪停留,气滞不舒,肝胆火盛,湿热郁阻,气滞血瘀等病变,皆可引起胁痛。

【鉴别诊断】

少阳证:胁痛,往来寒热,胸胁苦满,口苦,咽干,目眩,耳聋,不欲饮食,心烦喜呕,舌苔白滑,脉弦。 痰饮内停证:悬饮,胸胁胀满,咳唾引痛,气短息促。苍白,脉沉弦或沉滑。

肝气郁结证:胸胁胀痛,痛无定处,疼痛每随情志的变化而增减,胸闷不舒,喜太息,脘腹胀满,饮食减少。舌苔薄,脉弦。

瘀血阻络证:胁痛如刺,痛有定处,入夜尤甚,胁肋下或有积块,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。

肝胆湿热证:胁肋胀满,口苦心烦,胸闷纳呆,恶心呕吐,目赤或黄疸,小溲黄,脉弦滑,舌苔黄腻。

肝阴不足证:胁肋隐痛,其痛悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头目眩晕,或两目昏花,视物不清。舌红少苔,脉弦细而数。

【鉴别要点】

胁痛一症,病因有外感,内伤之分,病证有虚实之辨,病位有气血之别。如张景岳所说:“胁痛有内伤外感之辨,凡寒邪在少阳经,乃病为胁痛耳聋而呕,然必有寒热表证者方是外感,如无表证悉属内伤,但内伤胁痛者十居八九,外感胁痛则间有之耳。”“盖血积有形而不移,或坚硬而拒按。气通流行则无迹,或倏聚而倏散。若食积痰饮皆属有形之证:第详察其所因,自可辨识。”(《景岳全书?胁痛》)

此外,根据胁痛的不同性质,可以辨别其病因所在。如胁下肋间饱满,咳唾引痛,为饮停胸胁的悬饮病;胁部胀痛,身目发黄,为肝胆湿热蕴结的黄疸病;胁部刺痛,固定不移,为肝郁气滞,跌扑闪挫的血瘀证;肋部隐痛,绵绵不休,多为肝经失养的肝血虚证。

(四)胃脘痛

【概述】

胃痛古来与心痛放在一起,有心痛、胃心痛、心下痛、心胃痛、心腹病等名。其原因是因胃脘部位于心下,二是因为极少数胸痹证的疼痛部位可在胃脘部,但胃痛往往伴有恶心、呕吐、呃逆、纳呆嗳气,便溏或便秘等一系列脾胃症状,与“胸痛彻背”的胸痹证有较明显之别,故在诊断中应认真鉴别。

【鉴别诊断】

脾胃虚寒证:胃脘隐隐作痛,喜暖喜按,饥饿时痛甚,得食稍减,遇冷加剧,食少纳呆,泛吐清水,畏寒肢冷,大便稀溏,舌淡嫩润滑,脉沉迟无力。

中气下陷证:胃痛隐隐,绵绵不绝,胃脘或少腹坠胀,或久泻不禁,脱肛,形体消瘦,倦怠乏力,食少纳呆,舌淡苔白,脉濡弱。

胃阴不足证:胃脘隐隐灼痛,口干唇燥,嘈杂如饥,饥不欲食或干呕呃逆,甚则噎膈反胃,大便干燥,舌红少津,少苔或无苔。脉弦细或兼数。

肝气犯胃证:胃脘胀满攻冲作痛,连及两胁,胸闷痞塞,喜长叹息,食少纳呆,嗳气泛酸,或见呕吐。舌苔薄白或薄黄,脉弦。

肝火燔灼证:胃脘烧灼疼痛,痛势急迫,疼痛拒按,喜冷恶热,烦燥易怒,口苦泛酸,甚则呕吐苦水,或兼见吐血、便血,舌红苔黄,脉弦数。

瘀血阻络证:胃脘疼痛如针刺或刀割,痛有定处而拒按,可兼见吐血便黑。舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。 食滞胃脘证:胃脘胀满,疼痛拒按,嗳腐酸臭,恶闻食气,恶心呕吐,吐后痛减,大便不爽,舌苔厚腻,脉滑。

寒邪犯胃证:胃脘疼痛较甚,得温痛减,痛时常兼恶寒,或呕吐白沫,口不渴或喜热饮。舌苔白,脉数。

【鉴别要点】

胃脘痛一症所涉及的脏腑主要为脾、胃、肝等脏,胃痛的病机不外虚、实、寒、热四类。可根据胃痛的性质来区别。如胃脘冷痛,疼痛较剧,得热痛减,属寒邪犯胃;胃脘灼痛,多食喜饥、口臭便秘者,属胃火炽盛;胃脘胀痛,嗳气不舒,属胃腑气滞;胃脘刺痛,固定不移,属瘀血胃痛;胃脘痛伴有畏寒,喜暖喜按,属脾阳虚;胃脘灼痛,嘈杂,饥不欲食,属胃阴虚;胃脘胀痛拒按,厌食,嗳气酸腐,则为食积证。

(五)腹痛

【概述】

腹痛涉及的范围很广,其病因病机较为复杂。总的来说,外感可由风、寒、湿、热之邪引起:内伤可由湿浊、饮食、气滞、血瘀、虫病、癃闭、积聚、肠痈、疝气、妇女经带等导致。由于胃脘部疼痛已详述于前,故此篇主要讨论小腹痛、少腹痛和脐周痛。

【鉴别诊断】

阴寒凝积证:脐腹卒痛,疼痛剧烈,得温稍减,肠鸣腹冷,大便泄泻或秘结不通,甚则手足厥冷。舌质淡或青,苔白润,脉沉紧而迟。

下焦虚寒证:脐腹冷痛,或小腹、少腹隐痛,其势绵绵,时轻时重,喜温喜按,遇冷加重,神疲倦怠,畏寒肢冷,大便溏薄或经期、经后小腹冷痛,带下清稀。舌质淡,舌苔薄白,脉沉细弱。

阳明热结证:腹痛绕脐,满硬拒按,日晡潮热,手足濈然汗出,大便秘结,或热结旁流,小便短赤。舌质红,舌苔黄厚而燥,脉沉滑而数。

肝气郁结证:脐腹或少腹胀痛不舒,其痛时缓时急,时作时止,每因情志激动或过劳而发,矢气、嗳气则舒,或见少腹及脐腹部有气瘕攻起作痛,不欲饮食,胸闷太息,腹痛泄泻,急躁易怒,或经前、经行小腹坠胀而痛。舌苔薄白,脉弦或沉。

大肠湿热证:脐腹小腹疼痛,痛则欲泻,下而不爽,里急后重,大便粘稠臭秽,或下痢脓血,口渴欲饮。舌红苔腻微黄,脉滑数。

伤食积滞证:脐腹疼痛,嗳气泛恶,不思饮食,或大便泄泻,所下多为未消化物,气味酸臭,泻后痛减,舌苔根部厚腻,脉滑数。

膀胱湿热证:小腹胀满疼痛,小便量少,色赤,或血尿,尿时灼热疼痛,其或淋闭不通,小腹拘急,口渴,便秘,舌红苔黄,脉数或细数。

膀胱阻滞证:气滞者,小腹胀痛,胸胀胁痛,尿后小腹疼痛,脉弦;瘀血者,小腹痛甚或拘急,尿血;砂石阻滞者,小腹痛,痛掣阴部,疼痛甚剧,尿血,若尿出砂石,则诸症顿愈。

寒滞肝脉证:少腹疼痛牵引睾丸,坠胀剧痛,或兼阴囊收缩,其痛为逢寒益甚,得热稍舒。常兼面色白,形寒肢冷,舌苔白滑,脉沉弦或迟。

蛔虫内扰证:脐腹疼痛,发作无时,发则疼痛剧烈,或可见腹部积块突起,痛止则一如常人,面黄形瘦,时吐清水,或寐而龋齿,或嗜食异物,或唇面有虫斑,或有便虫史。疼痛时脉弦,或沉伏。

胞宫血瘀证:经行时小腹疼痛比较剧烈,痛引腰骶,经行不畅,经色紫黯有块,瘀块下则痛减,舌质黯或有瘀斑,脉沉迟而涩。

【鉴别要点】

腹痛范围较广,辨腹痛首先要搞清楚腹痛的部位,以推断其所属脏腑或经络的病变。如脐上大腹痛者多为脾胃、大小肠之病;脐下少腹痛者多属厥阴肝经之病;小腹痛者多因膀胱、胞宫、大小肠病变而致;虫痛多在脐腹部;肠痈则痛在脐右下方。

其次,根据疼痛的不同性质,可以推测其病因病机,如疼痛喜按为虚,不可按为实;伴有便秘燥结者为热,兼有便溏肢冷者为寒;伤食者大便酸臭,泻下完谷;虫积者腹痛剧烈,止如常人;痛而且胀多为气滞,刺痛不移则为血瘀,临证须四诊合参,与舌脉兼症互参,则可鉴别。

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