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痢疾的问诊

痢疾根据病人主诉有腹痛,里急后重,下痢赤白脓血的症状及必要的实验室检查(如便常规检查有红细胞或白细胞)即可确定诊断。

痢疾是以腹痛,里急后重,下痢赤白脓血为主症的病证。古代医籍中亦称为“肠澼”“下利”“赤白痢”“血痢”“热痢”“脓血痢”等。痢疾一证多发生于夏秋季节,时疫之痢亦具有传染性。如《丹溪心法·痢篇》所说:“时疫作痢,一方家家,上下传染相似。”导致痢疾友生的病因病机主要是由于外感湿热,疫毒邪气,邪蕴肠中或饮食不洁,生冷无度,损伤脾胃,食积寒浊,凝聚不散,均可阻滞气机,气血运行不畅,这些有形之邪与气血相搏结,脂血伤败,腐败成脓曲排出则成赤白痢疾,又因寒湿或湿热留于大肠,气机不通则里急后重,腹痛。若疫毒炽盛,病情笃重,可出现高热,谵语,昏不识人等热闭心包的危证。痢疾一证总的治疗原则为调气行血。

西医的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、部分结肠癌、直肠癌,出现以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血的症状时亦相当于本症。

(一)问诊要点

根据病人主诉有腹痛,里急后重,下痢赤白脓血的症状及必要的实验室检查(如便常规检查有红细胞或白细胞)即可确定诊断,在问诊过程中应询问发病的原因、时间,便质的性状,腹痛与里急后重的关系,以与泄泻相鉴别。

痢疾一证的辦证重点在下痢赤白脓血这一症状上。所以问诊应注重了解便质中脓、粘液与血孰多孰少,以辨病在气分在血分;询问哪些因素可使下痢赤白脓血加重,以辨病属热属寒;痢发日久,询问其寒热以辨病属阴属阳。痢疾病之初起多为实证热证,若嗳腐吞酸,脘闷不食多为痢夹食滞;若热毒壅盛,发病急骤,甚至烦躁、昏迷、痉厥则为疫毒痢;若湿热邪毒蕴结于肠中上攻于胃,胃失和降,受纳无权而发展成噤口痢;若下痢日久,正气秏伤可致阳虚,若痢疾时发时止,经年不愈则称休息痢。

(二)分型问诊

1.湿热痢

问诊:腹痛,里急后重,下痢赤白脓血相杂,肛门灼热,小便短赤。

治法:清热解毒,调气行血。方用芍药汤加银花。若痢疾初起。发热恶寒,腹痛滞下者,可用活人败毒散;若表热汗出,腹痛下痢。可用葛根芩连汤;若表证已解,痢仍不止。可用香连丸

2.疫毒痢

问诊:发病急骤。痢下鲜紫脓血,腹痛剧烈,里急后重,壮热口渴,头痛烦躁。甚至神昏痉厥。

治法:清热凉血解毒。方用白头翁汤加黄芩、银花、赤芍、丹皮、地榆贯众等清热解毒之品。若热毒深入心营,神昏谵语,甚则痉厥,可加羚羊角、鲜生地,或合用神犀丹,或紫雪丹以清热开窍镇痉。

3.寒温痢

问诊:痢下赤白粘冻,白多赤少,或纯为白冻,伴有腹痛,里急后重,饮食乏味,胃脘饱闷,头身困重。

治法:温化寒湿。方用胃笭汤加味。可加当归、芍药、槟榔木香炮姜以散寒调气。

4.阴虚

问诊:痢下赤白脓血,或下鲜血粘稠,肝腹灼痛,虚坐努责,食少,心烦口干。

治法:养阴清肠。方用驻车丸加味。若痢下血多者,可加丹皮、赤芍、墨旱莲、地榆炭以凉血止血;若湿热未清见口苦、肛门灼热者,可加黄柏秦皮清解湿热。

5.虚寒痢

问诊:下痢稀薄,带有白冻,甚则滑脱不禁,或腹部隐痛,食少神疲,四肢不温,腰酸怕冷。

治法:温补脾肾,收涩固脱。方用桃花散合真人养脏汤,若痢久脾虚气陷,脱肛者,可用补中益气汤以益气补中,升清举陷。

6.休息痢

问诊:下痢时发时止,日久难愈,饮食减少,倦怠怯冷,嗜卧、临厕腹痛里急,大便夹有粘液或见赤色。

治法:温中清肠,调气化滞。方用连理汤加槟榔、木香,积实以调气行滞;若久痢不愈,寒热错杂,可用乌梅丸。

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