咳嗽的问诊

咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。分别而言，有声有痰为咳，有痰无声为嗽。一般彶声并见，难以裁然分开，故以咳嗽并称。咳嗽即是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。咳嗽的病因有外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》说“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤面尽之矣。”外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳，此外久咳则可导致喘证、肺胀、痰饮等病，本病总的洽疗原则为祛邪止咳，若正虚者又当兼以扶正补虚。

西医的急慢性支气管炎、肺部感染相当于此病。

（一）问诊要点

本病通过问诊及必要的辅助检查即可确诊为咳嗽。应重点询问咳嗽的程度、伴随的症状，比如有无胸部胀满、呼吸困难、心悸等，以与感冒、肺胀等病相鉴别。

本病是以咳嗽为主症，故问诊应着重了解咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素、伴随的症状，以辨其寒热虚实，如咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧、声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒或风热引起，若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寀或风热；病势缓而病程长者为阴虚或气虚，咳声粗浊者

多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽，午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火，劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。

（二）外感咳嗽分型问诊

1.风寒袭肺

问诊：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白。伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。方用三拗汤、止嗽散加减．若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷者，加半夏、茯苓、厚朴。

2.风热犯肺

问诊：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出。常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证。

治法：疏风清热，肃肺化痰。方用桑菊饮加减。

3.风燥伤肺

问诊：干咳，连声作呛，喉痒。伴咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干。初起伴有鼻塞，头痛，微恶寒，身热等表证。

治法：疏风清肺，润燥止咳。方用桑杏汤加减。

（三）内伤咳嗽分型问诊

1.痰湿蕴肺

问诊：咳嗽反复发作，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，展起或食后则咳甚痰多。伴胸闷、脘痞、呕恶，进甘甜油腻食物加重，体倦。

治法：健脾燥湿，化痰止咳。方用二陈汤、三子养亲汤加减。

2.痰热郁肺

问诊：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声、痰多，质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，伴面赤，胸胁胀满，咳时引痛，口干欲饮，身热。

治法：清热化痰宜肺。方以清金化瘀汤加减。

3.肝火犯肺

问诊：上气咳逆阵作、咳时面赤，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘。伴胸胁胀痛，咳时引痛，口干苦。症状可随情绪波动增减。

治法：清肺平肝，顺气降火。方用加减泻白散合黛蛤散。

4.肺阴亏耗

问诊：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，口干咽燥，或午后潮热，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，日渐消瘦。

治法：润肺滋阴，止咳化痰。方以沙参麦冬汤加减。